수술 고위험군 환자의 고주파절제술은 보험약관상 ‘수술’에 해당
고주파절제술이란 1mm 크기의 작은 바늘을 병변부위에 삽입하고 흘려보낸 고주파에서 형성된 마찰열이 병변을 태워 없애는 방식의 기구를 이용한 치료방법으로 국소마취만 필요하다.

S생명보험회사의 건강보험에 가입한 A씨(여, 60세)는 갑상선결절로 시행한 고주파절제술을 수술로 인정해달라며 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회에 조정신청을 제기하였습니다.

A씨(여, 60세)는 보험회사의 건강보험 가입 후 좌측 갑상선결절로 고주파절제술을 시행 받은 후 수술보험금을 지급받았습니다. 그 후, 우측 갑상선결절로 고주파절제술을 다시 시행한 후 수술보험금을 청구하자, 보험회사는 보험약관 상 고주파절제술은 ‘수술’의 정의에 해당하지 않아 수술보험금을 지급할 수 없지만 이번 수술까지만 수술보험금을 지급하겠다고 하였습니다. 하지만, A씨는 협심증을 앓고 있어 외과적 절제술은 어려운 상태로 향후 갑상선결절의 치료를 위해서는 추가적인 고주파절제술이 필요해 수술보험금을 계속 지급해 줄 것을 요구한 사건입니다.

보험회사는 갑상선결절에 대한 고주파절제술이 이 사건 보험약관에서 ‘수술’로 정의한 ‘생체에 절단(특정 부위를 잘라내는 것), 적제(특정 부위를 잘라 들어내 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것’에 해당되지 않아 보험금을 지급할 수 없다고 주장하였습니다. 그러나 소비자분쟁조정위원회는 협심증을 앓고 있는 신청인이 갑상선결절의 치료를 위해 시행한 고주파절제술은 이 사건 보험약관에서 정한 ‘수술’에 해당된다고 결정했습니다.

신청인이 협심증을 앓고 있어 전신마취를 동반한 외과적 수술이 어려운 수술고위험군 환자로 첫째, 고주파절제술이 이런 환자에게 보편적이고 표준적인 치료방법인 점, 둘째, 수술의 정의가 명시되지 않은 보험은 이미 판례에 따라 고주파절제술을 넓은 의미의 수술로 보아 보험금을 지급하고 있는 점, 셋째, 2017년 유사한 질병(갑상선암)의 수술고위험군 환자에 대한 동일한 방식의 고주파절제술이 신의료기술로 고시되어 약관상 수술의 정의에 부합하는 점, 넷째, 이 사건 보험약관에서 면책으로 규정한 ‘흡입’이나 ‘천자’에 고주파절제술이 해당되지 않는 점 등을 감안하였습니다. 여기서의 판례는 대법원 2011.7.28.선고 2011다30147판결이며, 천자란 바늘 또는 관을 꽂아 체액이나 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것을 말합니다.

그동안 보험회사는 보험약관에 ‘절단’이나 ‘적제’와 같은 수술의 정의가 명시되어 있으면 고주파절제술과 같은 대안적 수술은 무조건 수술보험금 지급을 거절하는 관행이 있었습니다. 소비자분쟁조정위원회는 이번 조정결정이 사실상 외과적 수술이 어렵고 대안적 수술만 가능한 환자라면 대안적 수술방법도 넓은 의미의 ‘수술’로 보아 보험금을 지급해야 한다고 결정한 첫 사례로 소비자의 권익을 보호하는 진일보한 조정사례라고 밝혔습니다.