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병원 안전관리 소홀로 인한 의료사고, 낙상사고가 가장 많아
병원의 안전관리 소홀로 사고가 난 피해자 10명 중 4명은 병원 침상 등에서의 낙상사고 때문인 것으로 나타났다. 낙상사고의 72%가 60대 이상 노인에게서 발생했는데, 이는 노화와 만성질환 등에 따른 활동장애로 낙상위험이 높기 때문이다.
또한 10명 중 3명은 의료장비로 치료를 받던 중 화상 등의 부상을 입었는데, 이중 63.1%가 물리치료기에 의한 부상으로 조사됐다.
한국소비자보호원은 의료 피해구제를 시작한 1999년 4월부터 2006년 7월까지 처리한 병원 안전관리 소홀 관련 피해구제 57건을 분석한 결과, 이 같이 나타났다며 병원 내 낙상 예방 프로그램 마련, 유형별 사고 예방대책 마련 등 제도개선이 필요하다고 밝혔다.
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【사례1】서○○씨(남, 66세)는 인지능력이 떨어지고 거동이 불편한 상태에서 병원에 입원함. 2006.4.24. 직원과 함께 휠체어에 타고 검사실에 간 후 직원이 자리를 비운 사이 낙상하여 뇌출혈이 발생했으며, 5일 후 사망함.
【사례2】서울 강북구에 거주하는 김○○씨(남, 60대)는 당뇨병을 앓아오던 중, 2000.4.21. 양측 발등에 통증이 있어 물리치료(적외선, 극초단파, 저주파 치료)를 받은 후 양측 발등에 화상을 입음. 화상 부위에 괴사 및 감염이 발생해 지속적인 치료를 받았으나 증상이 악화돼 하지절단술을 받음. |
■ 환자 안전관리 소홀로 인한 사고가 가장 많아
병원의 안전관리 소홀로 발생한 사고 중 가장 많은 것은, 낙상사고 등 환자 안전관리 소홀에 따른 사고였으며, 의료장비·시설물 관리소홀에 따른 사고 42.1%, 의약품 관리소홀에 따른 사고 5.2% 순이었다.
병원 안전관리 사고 유형
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관리유형 |
환자 안전관리 소홀 |
의료장비(기구) 및 병원시설물 안전관리소홀 |
의약품 안전관리소홀 |
합계 |
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사고종류 |
낙상 사고 |
용태관찰 관련 사고 |
장비 관리 관련 사고 |
시설물 관리 관련 사고 |
약품 관리 관련 사고 |
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건수 (%) |
25 (43.9) |
5 (8.8) |
19 (33.3) |
5 (8.8) |
3 (5.2) |
57 (100.0) |
■ 낙상사고는 고령 환자가 침대에서 떨어져 주로 발생
낙상사고는 주로 침대에서 내려오다가 발생한 것으로 드러났는데, 이는 침대난간이 없거나 난간 작동 불량이 원인인 경우가 많아 문제점으로 지적됐다.
낙상사고 발생 유형
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사고
상황 |
침대에서 내려오다가 |
수면 또는 안정시 |
주사 등 처치시 |
검사 중 |
보행 중 |
환자복을 갈아입던 중 |
보조탁자의 물건을 집던 중 |
검사 대기 중 |
합계 |
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건수(%) |
8 (32.0) |
4 (16.0) |
4 (16.0) |
3 (12.0) |
3 (12.0) |
1 (4.0) |
1 (4.0) |
1 (4.0) |
25 (100.0) |
낙상사고에 따른 피해는 다리·척추 등의 골절상이 68.0%(17건)로 가장 많았으며, 두부 외상 20.0%, 치아 손상 12.0% 순이었다.
병원 내 낙상사고 피해자는 60대 이상(72.0%)이 대부분이었는데, 노화와 만성질환 등에 따른 활동장애로 낙상의 위험이 높기 때문인 것으로 풀이된다. 다음으로, 위험에 대한 인식과 신체균형능력이 부족한 14세 이하(12.0%) 어린이에서 낙상사고가 많이 발생하는 것으로 나타났다.
■ 의료장비에 의한 사고로 화상 입는 경우 많아
의료장비에 의한 사고는 적외선치료기·핫팩 등 물리치료기에 의한 부상(63.1%)이 가장 많은 것으로 나타났다. 다음으로, 수술기구 사용 중 기계 오작동 등 수술기구에 의한 부상 15.8%, 발치기구에 의한 부상 10.5% 순이었다.
의료장비 사고 유형
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사고 상황 |
물리치료기에 의한 부상 |
수술기구에 의한 부상 |
발치기구에 의한 부상 |
주사바늘에 의한 부상 |
침대에 의한 부상 |
합계 |
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건수 (%) |
12 (63.1) |
3 (15.8) |
2 (10.5) |
1 (5.3) |
1 (5.3) |
19 (100.0) |
부상 유형은 화상이 63.1%로 가장 많았는데, 물리치료 과정에서 핫팩 등을 치료부위에 올려놓은 후 이에 대한 관리·관찰을 소홀히 해 부상을 입는 사례가 많았다. 이 외에도 각막 손상 및 수술기구 및 바늘이 피부에 박힘 등이 뒤를 이었다.
의료장비에 관리소홀에 따른 부상 유형
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사고 결과 |
화상 |
각막 손상 |
기구가 연부조직에 박힘 |
척추 손상 |
견관절 탈구 |
유산 |
합계 |
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건수 (%) |
12 (63.1) |
2 (10.5) |
2 (10.5) |
1 (5.3) |
1 (5.3) |
1 (5.3) |
19 (100.0) |
한국소비자보호원은 이번 조사결과를 토대로 보건복지부 및 병원단체에 ▲병원내 안전사고 사례를 의료기간 안전관리 평가항목에 반영, ▲병원 시설물에 대한 안전가이드라인 마련, ▲병원의 낙상사고 예방 프로그램 마련 및 실시 등을 건의할 예정이다.
【첨부】병원의 안전관리 관련 의료분쟁 실태조사(요약)
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보충취재 |
분쟁조정2국 의료팀 팀장 이 해각 (☎3460-3181) |
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분쟁조정2국 의료팀 직원 최 윤애 (☎3460-3187) | |