질병 보험, 보험금 받기 어려워 소비자 피해 빈발

(2006. 8. 25)

   또한 의료기술의 발달로 입원을 필요로 하지 않는 수술이 늘어나고 있지만, 보험사는 이를 수술로 인정하지 않거나 보험 대상에서 제외하는 경우가 많아 보험금을 받지 못하는 사례도 많았다.

  한국소비자보호원은 2003년 1월~2006년 3월까지 접수된 질병보험 관련 피해구제 121건을 분석한 결과, 이 같이 나타났다며 보험사의 불합리한 보험금 지급기준 개선 등 관련 제도의 개선이 시급하다고 밝혔다.

■ 진단받은 질병이 보험대상에서 제외된 데 따른 피해가 가장 많아

  질병 보험 관련 소비자 피해구제 121건을 분석한 결과, 진단받은 질병이 약관 보장대상에서 제외되어 보험금 지급이 거절된 사례가 40.5%(49건)로 가장 많았다.

  다음으로, 수술 후 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절된 사례 32.2%(39건), 직접적인 치료를 목적으로 한 입원·수술이 아니라며 보험금 지급이 거절된 사례 13.2%(16건), 담당의사의 진단내용을 불인정한 사례 5.7%(7건)가 뒤를 이었다.

  보험 종류별로는 생명보험의 경우 진단받은 질병이 약관 보장대상에서 제외되어 보험금을 받지 못한 사례가 46.6%(41건)로 가장 많았다. 반면 손해보험의 경우 수술에 대한 보험금 지급 거절 피해가 46.2%(12건)로 가장 많았다.

질병보험 관련 소비자 피해 유형(2003.1~2006.3)   

                                                                                                (단위:건, %)

 ■ 수술 받고서도 수술로 인정받지 못해 분쟁 빈발

  보험회사가 수술에 대한 해석을 지나치게 좁게 해석하거나, 의료기술의 발달을 반영하지 못한 비현실적인 기준을 적용해 보험금을 지급받지 못하는 사례도 많았다.

  용종절제술 등 의료기술의 발달로 입원을 필요로 하지 않는 수술이 늘어나고 있음에도 불구하고, 입원을 전제로 한 수술만을 보험금 지급대상으로 하는 경우도 있어 소비자 불만을 낳고 있다.

  또한 제왕절개술·편도선 적출술과 같이 보다 대중적인 수술은 보험금 지급 대상에서 제외시키고 있는 경우가 많아, 수술 후 보험금을 지급받지 못하는 사례가 많았다.

■ 모든 질환을 다 보장하는 듯한 상품명·안내장, 소비자 오인 소지 있어

  일부 보험회사의 경우 마치 모든 질병을 보장하는 듯한 상품명을 사용하거나 상품안내서에 뇌혈관 질환, 부인과 질환, 여성만성질환 등 마치 관련 질환 모두가 보장되는 것처럼 표시하고 있어 소비자 오인의 소지가 있는 것으로 드러났다.

  그러나 실제로는 대부분의 보험사가 상당수 질병을 보장대상에서 제외시키고 있고 질병 진단 요건을 지나치게 까다롭게 규정해, 질환으로 보험금을 청구하게 되면 보험금을 지급받지 못하는 사례가 많은 것으로 나타났다.

  한국소비자보호원은 이번 조사결과를 토대로 금융감독원 등 관련 기관에 ▲보험모집안내자료에 소비자 오인 소지가 있는 포괄적인 병명 대신 구체적인 병명으로 기재 ▲뇌혈관질환 등 중대한 질병에 대한 보험회사의 진단요건 완화 ▲의료기술의 발달을 반영한 보험금 지급기준 개선 및 약관 개정 등을 건의할 예정이다.

  아울러, 소비자에게는 ▲약관에서 보장하는 질병의 세부 범위를 확인한 후 보험 가입 ▲질병 진단을 받은 경우 보험금을 받을 수 있는 조건, 수술 보장 범위 확인 ▲보험금 청구시 의사 소견서 등을 미리 꼼꼼히 챙길 것을 당부했다.

【첨부】질병 관련 보험 소비자 피해실태 보고서(요약)