분쟁조정 결정 사례

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선천적 질환을 이유로 거절된 보험금 지급 요구

이표는 수정일, 조회수, 파일첨부, 질문, 답변의 항목으로 구성되어 있습니다.
수정일	2025-10-27	조회수	14
수정일	2025-10-27
조회수	14
사건개요	□ 신청인은 2012. 9. 4. 피신청인과 보험계약(피보험자 및 수익자: 신청인의 자녀, 이하 ‘피보험자’, 이하 ‘이 사건 보험계약’)을 체결함. □ 피보험자는 2019. 6. 26. 「장애인복지법」 상 장애등급 2급으로 등록되었고, 신청인은 2021. 5. 7. 피신청인에게 이 사건 보험계약의 질병 특정 고도 장해진단비 및 3대 장애 진단비를 청구함. □ 피신청인은 피보험자가 출생 시 진단받은 다운증후군은 이 사건 보험계약 질병 특정 고도 장해진단비 지급에 있어서 보상하지 않는 사항인 선천적 질환에 해당한다며, 질병 특정 고도 장해진단비 100,000,000원은 지급을 거부하고 3대 장애 진단비 10,000,000원만 지급함.
당사자주장	□ (신청인) 이 사건 보험계약 체결 시 질병 특정 고도 장해진단비에 대해 선천성질환은 보상이 안 된다는 설명을 듣지 못하였으므로, 이를 이유로 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다고 주장함. □ (피신청인) 모집경위서에 따르면 보험설계사가 신청인에게 질병 특정 고도 장해진단비에 대한 면책사유를 설명하였다고 진술하였고, 상품설명서 상에도 정신질환(F04~F99) 등은 보상에서 제외된다고 기재되어 있으며 이에 대해 신청인이 서명하였으므로 설명의무 위반에 따른 보험금 지급책임이 없다고 주장함.
판단	□ 이 사건 보험계약에 대한 설명, 청약서 및 보험증권, 약관 동의 교부 방법, 위 보험계약의 상품설명서에 기재된 내용{'실손 담보 보험계약 관련 사항'의 항목 중 [주요 보장제외사항]에 '정신과 질환 및 행동장애(F04-F99)'} 등을 고려할 때, 피신청인이 질병 특정 고도 장해진단비에 대한 면책사유를 설명하였다고 볼 수 없음. □ 또한 이 사건 특별약관 제2조 제1항 제2호, 「장애인복지법 시행령」 제2조 및 「장애인복지법 시행규칙」 제2조에서 정한 진단비의 지급 범위 등에 비추어 볼 때, 이 사건 보험계약 체결 당시 장애인복지 법령상 언어장애인의 경우 장애 3급과 4급만을 규정하고 있어 원시적으로 장애인복지 법령상 1급 또는 2급의 장애인이 될 수 없는 문제가 발생하는데, 「장애인복지법 시행규칙」이 2019. 6. 4. 자로 개정된 이후 동 규칙 제2조 [별표1] 장애인의 장애등급 표에 따르면 언어장애인을 기존의 등급에 따른 장애 정도를 평가하지 않고 '장애의 정도가 심한 장애인'과 '장애의 정도가 심하지 않은 장애인'으로 분류하고 있는 점, 이 사건과 같이 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 작성자 불이익의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석해야 하는 점, 언어장애인을 이 사건 특별약관상 보험금 지급 사유에 포함한 취지 등을 감안할 때 장애인복지 법령상의 언어장애인에 해당한다면 장애의 정도 또는 급수와 상관없이 이 사건 특별약관상 질병 특정 고도 장해진단비 지급대상에 해당한다고 봄이 타당함. □ 한편, 국민연금공단의 '지적장애 또는 자폐성 장애로 인한 언어장애 판정 관련 지침'에 따르면 피보험자는 지적장애와 언어장애를 합산할 수 없는 점, 지적장애를 등록한 이력이 없는 경우에는 언어장애가 자폐증으로 인한 경우라도 언어장애로 판정할 수 있는 규정은 자폐성 장애에 언어장애가 포함되어 있기 때문으로 해석되는 점, 이 사건 특별약관의 질병 특정 고도 장해진단비 지급대상에 대하여 장애인복지 법령상의 언어장애인으로 등록할 것을 명시적 요건으로 규정하고 있지 아니한 점 등을 종합하여 볼 때 피보험자는 지적장애 2급, 언어장애 4급으로 평가받았으므로 언어장애인으로 등록하지 않았다고 하더라도 「장애인복지법 시행규칙」의 장애 기준에 따른 언어장애인에 해당하므로 피신청인은 신청인에게 이 사건 보험계약의 질병 특정 고도 장해진단비 100,000,000원을 지급하는 것이 타당함.
결정사항	피신청인은 신청인에게 100,000,000원을 지급하는 것으로 조정결정함.
관련법률	장애인복지법 시행령 제2조, 장애인복지법 시행규칙 제2조, 약관의 규제에 관한 법률 제3조, 제5조, 상법 제54조

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