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지급 거부된 치매진단금 지급 요구

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수정일	2025-07-03	조회수	49
수정일	2025-07-03
조회수	49
사건개요	□ 신청인은 2019. 11. 11. 망인을 피보험자로 하여 피신청인과 보험계약(보험수익자: 신청인, 이하 '이 사건 보험계약')을 체결함. □ 피보험자는 2020. 1. 23.경 조정 외 ○○병원에서 종양절제술을 받은 후 악성 신경교종(C71)으로 진단을 받았고, 2020. 7. 21.경 방사선 괴사에 대해 개두술 및 종양절제술을 받았으며, 2020. 7. 19.부터 같은 해 10. 26.까지 결핵성 뇌수막염으로 약물치료를 받았고, 위 치료를 받는 중 ‘중증의 인지기능의 장애’ 상태 결과가 나왔으나, 이후 호전됨. □ 피보험자는 2022. 4. 19. 뇌 MRI 검사상 악성 신경교종(C71)이 재발한 사실이 확인되었고, 2022. 6. 8. K-MMSE 검사상 10점, GDS 검사상 6단계, 2022. 11. 14. CDR 검사상 3점의 결과가 나와 상세불명의 치매(F03)로 진단받음. □ 신청인은 2023. 11. 17. 피신청인에게 피보험자가 이 사건 보험계약 약관상 중증치매상태에 해당함을 이유로 치매 진단에 따른 보험금 50,000,000원(이하 ‘이 사건 보험금’)을 청구하였으나, 피신청인은 보험금 사고조사 중 피보험자가 2022. 12. 6. 사망하여 위 치매 진단이 일시적인 상태로 보인다는 이유로 보험금을 지급하지 않음.
당사자주장	□ (신청인) 피보험자는 치매보장개시일 전 치매 진단을 받은 경우가 아니고, 피신청인의 의료자문 결과에서도 피보험자의 치매 진단을 확인하고 있는바 보험금 지급을 요구함. □ (피신청인) 피보험자는 악성 뇌종양의 재발, 반복된 수술 등으로 인한 인지기능의 저하가 발생한 것이고, 사망 약 한 달 전 시행한 CDR 검사에서 3점이 확인된 것은 사망으로의 진행단계에서 거치게 되는 일시적 상태이며, 약관상 치매 진단 후 ‘90일이 경과되어 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상태’로 볼 수 없는바, 신청인의 요구를 수용할 수 없다고 주장함.
판단	□ 이 사건 보험계약 약관상 피보험자가 중증치매상태에 해당되어 피신청인이 이 사건 보험금을 지급하기 위한 요건으로는 ① 치매보장개시일(계약일부터 그 날을 포함하여 만 2년이 지난 날의 다음날) 이후에 치매를 진단받아야 하고, ② CDR 검사 결과가 3점 이상에 해당되는 ‘중증의 인지기능의 장애’ 상태여야 하며, ③ 치매 발생 시점으로부터 90일 이상 계속되어 장래에 더 이상 호전을 기대할 수 없는 상태이고, ④ ‘정신분열병이나 우울증과 같은 정신질환으로 인한 인지기능의 장애’ 및 '알콜중독, 의사의 처방에 의하지 않는 약물의 투여로 인한 인지기능의 장애'에 해당하지 않아야 함. □ 피보험자는 치매보장개시일(2021. 11. 12.경) 이전에 '중증의 인지기능의 장애' 결과를 받은 적이 있으나, 이에 대하여 주치의는 '당시는 뇌감염으로 인해 피보험자의 상태가 악화된 상태였으나, 이후 뇌감염 호전과 함께 인지기능은 호전 양상을 보였다'는 소견인바, 피보험자가 치매보장개시일 이전에 확정 진단받았다고 단정할 수 없음. □ 또한, 피신청인은 피보험자가 사망으로의 진행단계에서 거치는 일시적인 상태이고, 90일 이상 계속된 호전 불가한 상태가 아니라고 주장하나, 피보험자는 치매보장개시일 이후인 2022. 6. 8. CDR 검사와 동등하다고 국내 의학계에서 일반적으로 인정되는 검사인 MMSE검사에서 10점, GDS검사에서 6단계의 평가를 받았고, 90일 이상 경과한 2022. 11. 14. CDR 검사가 3점으로 나와 '중증의 인지기능의 장애' 상태로 진단되었으므로, 90일 이상 장애가 계속되어 더 이상 호전을 기대할 수 없는 상태였던 것으로 확인됨. □ 피보험자의 주치의는 피보험자의 인지기능의 장애 원인에 관하여 '질병의 재발, 반복된 수술 기왕력, 방사선 치료 병력은 물론 장기간의 항결핵 치료 등을 했던 모든 것이 원인이 되었을 것'이라는 소견이고, 피신청인이 진행한 의료자문에 대한 회신에도 '피보험자는 악성 뇌종양에 의해 유발된 치매에 대한 평가로 보는 것이 타당하고, 정밀 인지기능 검사가 시행되지 않았으나 간이 인지기능 검사(MMSE, GDS, CDR)만으로도 치매 진단이 가능한 정도의 심한 인지기능 저하가 확인된다'는 소견인바, 피보험자의 인지기능의 장애가 '정신분열병이나 우울증과 같은 정신질환' 또는 '알콜중독, 의사의 처방에 의하지 않는 약물의 투여'로 인하여 발생하였다고 보기는 어려움. □ 위와 같은 사정을 종합하면, 피보험자의 치매 진단은 이 사건 보험계약 약관상 보험금 지급 요건을 충족한 것으로 판단되는바, 피신청인은 신청인에게 이 사건 보험금 50,000,000원을 지급하는 것이 타당함.
결정사항	□ 피신청인은 신청인에게 50,000,000원을 지급하는 것으로 조정결정함.
관련법률	약관의 규제에 관한 법률 제5조

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