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품목별 분쟁조정결정사례
비례보상으로 과소 지급된 실손보험금 지급 요구
| 수정일 | 2025-07-03 | 조회수 | 39 |
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| 수정일 | 2025-07-03 | ||
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| 사건개요 |
□ 신청인은 2006. 6. 2. 자신을 피보험자로 하여 피신청인과 실손의료보험 계약을 체결하였으며, 조정 외 ○○해상화재보험 주식회사(이하 ‘○○해상보험’)의 실손의료보험 성격의 단체보험에도 가입하여 유지 중임.
□ 신청인은 조정 외 ○○병원에서 유방의 관내 제자리암종(질병분류번호: D05)으로 진단 및 수술치료를 받았고, 조정 외 □□병원에서 입원치료를 받으면서 의료비 중 병실료차액(상급 병실을 이용하여 발생한 기준병실과의 병실료 차액) 7,080,000원을 부담하였음. □ 신청인은 위 치료에 대하여 실손보험금을 청구하였는데, ○○해상보험은 관련 보험약관에 따라 산정된 병실료차액 3,540,000원*을 지급한 반면, 피신청인은 이 사건 보험계약 약관에 따라 산정된 병실료차액인 2,580,000원** 중 비례보상 방식으로 재계산한 금액 1,478,108원만을 지급하였음. * ○○해상보험의 관련 보험약관상 병실료차액의 50% 금액(1일 평균금액 10만원 한도)을 보상한다고 규정되어 있어, 신청인의 병실료차액 총 7,080,000원 중 50% 금액인 3,540,000원이 산정됨. ** 피신청인의 이 사건 보험계약 약관상 2인실의 병실료를 기준으로 병실료차액의 50% 금액을 보상한다고 규정하고 있어, 5,160,000원(=2인실 병실료 120,000원 × 43일)의 50% 금액인 2,580,000원이 산정됨. |
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| 당사자주장 |
□ (신청인) 이 사건 보험계약 약관상 산정된 병실료차액에서 다시 비례분담방식을 적용하여 실손보험금을 과소 지급한 것은 부당하다고 주장함.
□ (피신청인) 다수의 실손의료보험 계약이 체결된 경우, 병실료차액 관련 각 보험사의 보상책임액 중 최고금액(○○해상보험이 산정한 금액인 3,540,000원)을 기준으로 비례보상방식에 따라 실손보험금을 계산하면, 1,492,352원*인데, 피신청인은 신청인에게 이미 1,478,108원을 지급한바, 추가로 14,244원만을 지급할 수 있다고 주장함. * 실손보험금 계산식: {기준금액 3,540,000원 × 피신청인의 보상책임액 2,580,000원 ÷ (피신청인의 보상책임액 2,580,000원 + ○○해상보험의 보상책임액 3,540,000원)} |
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| 판단 |
□ 피신청인이 ’다수보험의 비례보상 규정‘에 따라 신청인에게 실손보험금을 지급하였다고 주장하는바, 다수보험의 경우 ’각 보험사의 약관에 따른 산출한 보상책임액의 합계액‘이 ’피신청인의 보험약관에 따른 지급보험금 계산기준에 의해 산출한 비용‘을 초과했을 때, ’각 보험사의 약관에 따라 산출한 보상책임액의 합계액‘에 대한’ 피신청인의 보험계약에 따른 보상책임액‘의 비율에 따라 산정한 금액을 보상한다고 해석이 되는데, 위 규정만으로는 비례보상의 기준금액에 대한 해석이 명확하지 않으므로 이에 관하여 추가적인 해석이 필요함.
① 신청인의 실제 부담액을 비례보상의 기준금액으로 하여 계산할 경우 신청인의 실제 부담액(병실료차액 7,080,000원)을 비례보상의 기준금액으로 하여 계산하면, 각 보험사의 보상책임액의 합계액인 6,120,000원(○○해상보험의 보상책임액 3,540,000원 + 피신청인의 보상책임액 2,580,000원)이 실제 손해액 7,080,000원을 초과하지 않아 각 보험사는 비례보상 방식에 따라 보상할 필요가 없고, 각 보험사의 보상책임액의 합계액이 실손보험금이 됨(신청인이 받는 실손보험금: 6,120,000원, 이하 ’비례보상 1번 방식‘). ② 각 보험사의 약관에 따라 산정된 보상책임액 중 큰 금액인 3,540,000원을 비례보상의 기준금액으로 하여 계산할 경우 각 보험사의 약관에 따라 산정된 보상책임액 중 큰 금액인 3,540,000원을 비례보상의 기준금액으로 하여 각 보험사의 비례분담액을 계산한다면, ○○해상보험의 비례분담액은 2,047,647원{= 기준금액 3,540,000원 × ○○해상보험의 보상책임액 3,540,000원 ÷ (○○해상보험의 보상책임액 3,540,000원 + 피신청인의 보상책임액 2,580,000원)}이 되고, 피신청인의 비례분담액은 1,492,353원{= 기준금액 3,540,000원 × 피신청인의 보상책임액 2,580,000원 ÷ (○○해상보험의 보상책임액 3,540,000원 + 피신청인의 보상책임액 2,580,000원)}이 됨(신청인이 받는 실손보험금: 3,540,000원, 이하 ’비례보상 2번 방식‘). ③ 각 보험사의 약관에 따라 산정된 보상책임액 중 작은 금액인 2,580,000원을 비례보상의 기준금액으로 하여 계산할 경우 각 비례보상 분담액 ○○해상보험의 비례분담액은 1,492,353원{= 기준금액 2,580,000원 × ○○해상보험의 보상책임액 3,540,000원 ÷ (○○해상보험의 보상책임액 3,540,000원 + 피신청인의 보상책임액 2,580,000원)}이 되고, 피신청인의 비례분담액은 1,087,647원{= 기준금액 2,580,000원 × 피신청인의 보상책임액 2,580,000원 ÷ (○○해상보험의 보상책임액 3,540,000원 + 피신청인의 보상책임액 2,580,000원)}이 됨(신청인이 받는 실손보험금: 2,580,000원, 이하 ’비례보상 3번 방식‘). □ 「약관의 규제에 관한 법률(이하, ’약관법‘)」 제5조 제2항은 '약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.'고 규정하고 있는바, 비례보상 1번 방식(비례보상의 기준금액을 신청인의 실제 부담액 7,080,000원으로 계산하는 것)의 경우, 신청인은 실제 부담액을 전액 보상받을 수 있고, 각 보험사로부터 지급받는 보험금의 합계액이 신청인의 실제 부담액을 초과하지 않아 이득금지의 원칙에도 반하지 않음. □ 그렇다면, 피신청인은 신청인에게 이 사건 보험계약 약관에 따라 산정한 실손보험금 전액을 지급하는 것이 타당하므로 피신청인은 신청인에게 위 실손보험금 2,580,000원(= 2인실 병실료 120,000원× 43일 × 50%) 중 이미 신청인에게 지급한 1,478,108원을 공제한 금액인 1,101,892원을 지급하여야 함. |
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| 결정사항 |
□ 피신청인은 신청인에게 1,101,892원을 지급하는 것으로 조정결정함.
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| 관련법률 |
약관의 규제에 관한 법률 제5조, 상법 제54조, 제672조
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