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품목별 분쟁조정결정사례
미세 갑상선암 관련 보험금 지급 요구
| 수정일 | 2025-02-12 | 조회수 | 311 |
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| 수정일 | 2025-02-12 | ||
| 조회수 | 311 | ||
| 사건개요 |
□ 신청인은 2022. 4. 27. 피신청인(보험사)과 보험계약(기간 : 2022. 4. 27. ~ 2042. 4. 27.)을 체결함.
□ 2022. 11. 22. 미세침흡인검사상 갑상선유두암 의심 진단을 받아, 2023. 1. 19. 좌측 갑상선 절제술 및 중심구획경부림프절 박리술을 시행했지만 조직검사상 암세포가 발견되지 않음. □ 2022. 2. 13. 암보험을 청구하니, 수술 후 조직검사상 암세포가 발견되지 않았다는 이유로 보험금 지급이 거절됨. |
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| 당사자주장 |
□ (신청인) 최종 조직검상에서 암세포가 발견되지는 않았지만, 미세 갑상선 유두암일 경우 수술 전 미세침흡인검사에서 제거될 수 있다는 소견이고, 국민건강보험공단으로부터 암질환의 산정특례 대상자로 인정받았으므로 보험금 지급을 요청함.
□ (피신청인) 갑상선암 수술 후 시행한 조직검사상 암세포가 발견되지 않았고, 대한갑상선학회 진료 권고안에 따르면 ‘악성 의심’은 악성이 강력히 의심되지만 악성을 확진하기에는 병리학적 소견이 부족할 때 진단되는 경우에 해당된다고 보고 있으므로 암보험금 지급사유에 해당되지 않음. |
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| 판단 |
□ 수술기록지에 따르면 수술 전과 후의 진단명이 모두 갑상선암으로 기재되어 있고, 퇴원요약지에서도 ‘좌측 갑상선 전절제술 및 중심구획 경부림프절 박리’ 치료를 한 사실과 주진단명이 갑상선암으로 확진된 사실이 확인됨.
□ 또한 갑상선암 수술 집도 의사는 ‘미세 갑상선 유두암일 경우 수술 전 세포 검사 시 제거될 수 있고, 타 병원의 세포검사 결과 갑상선 유두암으로 진단받아 치료하였다’는 소견을 밝힌 점, 우리 위원회 전문위원 또한 ‘실제 임상업무에서 종양세포가 모든 바늘로 흡인되어 갑상선에 남지 않게 되는 경우가 간혹 있고, 두 기관에서 모두 ’suspicious for papillary thyroid carcinoma로 진단되어 갑상선 유두암으로 최종 진단할 수 있다‘는 취지의 소견이므로, 수술 후 조직검사상 암세포가 불분명한 사정만으로 신청인이 암 진단을 받지 않은 것으로 보기 어려움. □ 또한 신청인이 「국민건강보험법」에 따라 건강보험료 관련 본인부담금을 경감시켜 주는 산정특례의 대상자가 되었음이 확인되고, 다른 보험사들 또한 이 사건 진단 및 수술에 대하여 암 치료로 판단하였음이 확인됨. |
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| 결정사항 |
□ 피신청인은 신청인에게 보험금 11,250,000원을 지급하는 것으로 조정결정함.
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| 관련법률 |
「약관의 규제에 관한 법률」제5조
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