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품목별 분쟁조정결정사례
위소매절제술 관련 질병수술보험금 지급 요구
| 수정일 | 2025-02-12 | 조회수 | 187 |
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| 수정일 | 2025-02-12 | ||
| 조회수 | 187 | ||
| 사건개요 |
□ 신청인은 2022. 9. 22. 피신청인(보험사)과 보험계약(기간 : 2022. 9. 22. ~ 2093. 9. 22.)을 체결함.
□ 2023. 7. 17. ~ 21. 당뇨병 진단 및 입원하에 2023. 7. 18. 위소매절제술을 받은 후 2023. 8. 22. 질병후유장애 및 질병수술 보험금을 청구하니, 피신청인은 질병후유장애만을 인정하여 보험금 900만원을 지급했지만 질병수술보험금 1,050만원은 병적비만 치료 목적의 수술로 판단된다며 지급 대상이 아니라고 하여 분쟁이 발생함. |
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| 당사자주장 |
□ (신청인) 당뇨치료 목적으로 위소매절제술을 시행하였고 수술 이후 당화혈색소가 정상으로 돌아왔으므로, 질병수술보험금 지급을 요구함.
□ (피신청인) 당뇨병이 아닌 고도비만에 대한 직접적인 수술로 판단되어, 질병수술보험금 미지급 사유에 해당됨. |
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| 판단 |
□ 진료기록에 따르면 수술 전후로 당화혈색소가 6.9%에서 5.3%, BMI수치가 39kg에서 32.2kg로 개선된 사실이 확인되어 당뇨 치료의 효과가 있었다고 봄이 타당하며, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따르면 비만수술의 경우라도 일정 조건을 모두 만족한 경우(BMI가 35kg 이상이거나 BMI 30kg이상이면서 고혈압, 제2형 당뇨 등 합병증을 동반한 경우 등) 급여로 인정받을 수 있으므로, 신청인의 수술이 단순 미용 목적의 치료라고 단정하기 어려움.
□ 다만, 신청인의 수술기록지상으로 수술 전후 진단명이 모두 ‘병적 비만’으로만 기재되어 있으며, 해당 수술의 목적에 관한 우리 위원회 전문위원들의 견해 또한 ‘당뇨병과 비만의 치료에 직접적인 작용을 한 것’이라는 소견이 있고, ‘비만 수술을 주목적으로 하고 당뇨병 치료의 간접 효과를 기대한 것’이라는 소견으로 일치하지 않음을 고려해야 함. |
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| 결정사항 |
□ 피신청인은 신청인에게 질병수술보험금 1,050만원의 50%인 525만원을 지급하는 것으로 조정결정함.
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| 관련법률 |
「약관의 규제에 관한 법률」제5조
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