소비자와 함께하는 피해예방주의보

“보험금 지급 거절, 주치의 진단·불인정 관련이 67.4%”

- 피해예방주의보 -

한국소비자원(원장 윤수현)에 보험 관련 피해구제 신청*이 매년 지속적으로 접수되고 있다. 보험사가 주치의 진단이나 치료를 인정하지 않거나 의료자문**을 요구하며 보험금 지급을 거절하는 사례가 많은 것으로 나타나 소비자들의 주의가 요구된다.

    * 신청 건수: ’21년 756건 → ’22년 829건 → ’23년 1,067건 → ’24년 978건 → ’25년 930건
** 의료자문: 환자를 직접 치료한 의사의 의료행위나 진단이 적정한지 제3자(전문의)에게 의견을 구하는 절차. 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 소비자에게 동의를 구한 후 의뢰하는 방식으로 진행한다.

？ 주치의 진단·치료 불인정하고 의료자문 요구

지난해('25. 1. 1. ~ 12. 31.) 한국소비자원에 접수된 보험 관련 피해구제 신청 930건 중 85.8%(798건)는 보험사가 보험금 지급을 거절해 발생했다.

보험금 지급을 거절한 이유로 ‘주치의 진단·치료 불인정’이 67.4%(538건)를 차지해 가장 많았고, 다음으로 ‘약관 적용 이견’ 20.7%(165건), ‘손해액 이견’ 9.0%(72건) 등의 순이었다.

보험사가 주치의 진단이나 치료를 인정하지 않은 538건 중 70.1%(377건)는 소비자가 보험사의 의료자문 요구에 동의하지 않거나 의료자문 결과를 수용하지 않아 발생한 것으로 나타났다.

？  종합병원 소속 의사 진단도 인정하지 않는 경우 많아

보험사가 의료자문을 요구하며 보험금 지급을 거절한 377건 중 38.5%(145건)는 환자의 주치의가 의과대학 부속병원을 포함한 ‘종합병원급’에 소속된 의사였다. 이외 ‘병원급’인 경우는 31.3%(118건), ‘의원급’은 30.2%(114건)였다.

？  지급 거절 보험금 평균 ‘1,618만 원’으로 나타나

보험사가 의료자문을 이유로 지급을 거절한 보험금은 평균 1,618만 원이었고, 금액대로 보면 ‘1,000만 원 이상 3,000만 원 미만’이 39.1%를 차지해 가장 많았다.

손해·생명보험협회는 의료자문이 보험금 지급 거절의 수단으로 남용되는 것을 방지하기 위해 2021년 8월 「의료자문 내부통제 기준」을 제정해 운영하고 있다. 하지만 사실상 의료자문 시행 대상에 제한이 없어 개선이 요구된다.

소비자원은 이번 현황 분석을 바탕으로 손해·생명보험협회에 보험사의 불필요한 의료자문 요구로 인한 소비자피해를 방지하기 위해 「의료자문 내부통제 기준」 개선을 요청할 계획이다.

아울러 소비자들에게는 ▲고액의 비급여 치료 시 가입한 보험사의 보험금 심사 기준을 사전에 확인할 것, 보험사가 의료자문을 요구하는 경우 ▲의료자문을 시행하려는 이유와 질의 내용 등에 대한 자세한 설명을 요구할 것, ▲의료자문 결과에 이의가 있는 경우 재감정을 요구할 것 등을 당부했다.

피해발생 문의처