소비자와 함께하는 피해예방주의보

‘보험금 미지급 및 과소지급’ 피해 63%로 가장 많아

현황(배경/내용)

치아보험 관련 피해 계속 증가

치아보험 관련된 소비자피해 상담이 1372소비자상담센터*에 2012년 404건, 2013년 587건, 2014년 791건이 접수되어 전년대비 각각 45.3%, 34.8% 증가함.

1372 소비자상담센터(www.ccn.go.kr) : 10개 소비자단체, 16개 광역시도 지방자치단체, 한국소비자원이 참여하는 전국 단위의 통합상담처리시스템

피해구제 건수도 2012년 12건, 2013년 22건, 2014년 37건으로 증가 추세임.

‘보험금 미지급 및 과소지급’ 피해 가장 많아

2012년부터 2014년까지 접수된 치아보험 관련 소비자 피해 71건을 분석한 결과
‘보험금 미지급 및 과소지급’ 피해가 45건(63.4%)으로 가장 많음. 치과치료 받은 내용에 대하여 보장해 준다고 하였으나 약관 규정을 이유로 보장하지 않거나 보장금액을 적게 지급하는 피해가 많음.
'보험모집 과정 중 설명의무 미흡’ 피해는 16건(22.5%)이 접수됨. 주로 보험가입 당시의 설명과 실제 보험약관 등의 규정이 달라 분쟁이 발생함. 만기 환급금으로 지급받을 수 있다고 설명했으나 실제 해지 시에 소멸성보험이라며 환급금을 전혀 지급하지 않음.
‘고지의무(계약전 치료내역 알릴 의무)’ 관련 피해는 3건(4.2%)으로, 소비자가 보험가입 전의 병력(치과치료)을 알리지 않았다는 이유로 보험사가 일방적으로 보험계약을 해지하고 납입한 보험료도 지급하지 않음.

소비자 피해 연령 40~50대가 60.5%로 가장 많아

피해 소비자의 연령대를 확인한 결과, 치아보험의 필요성을 많이 느끼는 연령인 40~50대가 43명으로 60.5%를 차지하였는데 50대가 27명(38.0%)으로 가장 많았고, 40대 16명(22.5%), 30대 13명(18.3%) 순으로 나타남.

합의율 매년 상승, 합의금액은 ‘50만 원 이하’ 소액이 76.1%

피해구제로 접수된 71건에 대하여 합의율 및 합의금액을 분석한 결과,
합의율은 2012년 36.4%, 2013년 44.4%, 2014년 63.6%로 계속적으로 상승함.
합의금액은 ‘50만 원 이하’가 54건(76.1%)으로 가장 많았고, 다음으로 ‘50만 원 이상 100만원 미만’이 7건(9.9%), ‘100만 원 이상 150만원 미만’이 6건(8.4%) 등의 순임.

소비자 피해사례

【사례1】보장개시일 이전 발치된 치아, 임플란트 보험금 지급 거절

홍□□(여, 30대, 서울)는 2011.1. 치아보험계약 체결 시 보험모집인으로부터 계약전 발치한 치아에 대해서도 임플란트 치료시 보상을 받을 수 있다는 설명을 들음. 임플란트 시술후 보험금을 청구하니 보험사는 보장개시일 전에 발치된 치아라며 임플란트 보험금 지급을 거절함.

【사례2】영구치가 아니라는 이유로 임플란트 보험금 지급 거절

이□□(여, 30대, 경북 포항시)는 2011.12.16. 치아보험에 가입하고 2013.7. 선천적으로 영구치가 없는 관계로 뼈이식을 동반한 임플란트를 시술하고 보험금을 청구함. 보험사는 보험 가입 시 영구치에 관련된 질문이나 설명이 전혀 없었음에도 영구치에 한하여 보상한다며 보험금 지급을 거절함.

【사례3】나이를 이유로 브릿지 보험금 지급 거절

박□□(남, 50대, 울산시)는 2011.11. 치아보험을 가입, 2012.7. 치과에서 브릿지를 해야 한다고 하여 보험사에 보상이 가능한지 문의하자 "만 55세 이후에는 발치, 스케일링밖에 보상이 안 된다“며 보험금 지급을 거절함.

【사례4】설명 미흡으로 인지하지 못한 소멸성 보험

최□□(남, 40대, 전남 여수시)는 2009년 치아보험을 가입 후 경제적인 이유로 보험계약을 해지하려고 하니 보험사는 소멸성보험으로 해약환급금이 전혀 없다고 함. 보험가입 당시 설명을 너무 빨리 해서 소멸성보험이라는 설명을 듣지 못함.

【사례5】과거 치과치료를 이유로 보험금 지급 거절 및 해지 처리

김□□(여, 50대, 경기도 용인시)는 2012.5. 치아보험 가입시, 임플란트 시술비용 전액 보상된다고 하여 2012.8. 시술하였는데, 보험사는 과거 치과치료 내용이 있다며 보험금을 지급하지 않고 보험계약을 일방적으로 해지 처리함.

소비자 주의사항(방안)

• 보장내용 및 보장기간, 보장개시일을 명확히 알고 가입한다.
  o 충전치료, 크라운치료, 보철치료(임플란트, 브릿지, 틀니)를 각각 보장하는지 여부와 보장금액을 확인한다.
  * 충전치료 : 치아 손상이 생기는 경우에 손상된 부위에 금, 세라믹, 아말감 등으로 원상 회복하는 치료를 말함
  o 보장내용에 대한 보장개시일을 확인하고, 보철치료의 경우 가입일로부터 2년이 경과한 후
  발치·치료해야 보험금의 100%가 지급되는 경우가 많으므로 주의한다
• ‘보장하지 않는 사항’들을 반드시 확인한다.
  o ‘보장하지 않는 사항’에 대하여 확인 후 보험을 가입한다.
  *** 보장하지 않는 사항 (예시) ***
  ① 보장개시일 이전에 발치된 영구치에 대한 치아보철치료
  ② 매복치 및 매몰치 또는 제3대구치(사랑니)에 대한 보철치료
  ③ 미용이나 성형목적의 치료
  ④ 부정치열을 교정하기 위한 치료
  ⑤ 치아보철물에 대한 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우
  ⑥ 상해·질병 아닌 보철치료를 위한 준비로서 영구치를 발치하는 경우
  ⑦ 기타 상해나 질병이 아닌 다른 원인으로 영구치를 발거하는 경우
• 고지의무(계약전 치료내역 알릴 의무)를 철저히 이행하여 분쟁을 예방한다.
  o 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환) 등에 대해서는 소비자가 보험가입전 치과 치료내역을 알려야 할 의무가 있으며, 이를 불이행 시에는 향후 보험금 등의 분쟁이 발생할 수 있다. 보험계약 전에 치료(충전치료, 크라운치료, 보철치료)를 진단 확정 받은 경우 보장이 되지 않는다.
• 치아보험은 대부분 소멸성보험이므로 해지 시 환급금이 거의 없음에 주의한다.
  o 대체적으로 중도해지 또는 만기 시 환급금 자체가 적거나 없을 수 있고, 갱신되는 경우 보험료가 인상될 수 있다
• 보험사와 분쟁해결이 어려울 경우 관련기관에 도움을 요청한다.
  o 보험금 미지급 등 치아보험 관련 피해 발생 시 자율적인 분쟁해결이 어려우면『1372소비자상담센터(www.ccn.go.kr)』 및 한국소비자원(www.kca.go.kr)에 도움을 요청한다.

자세한 사항은 첨부 파일을 참조 하시기 바랍니다.

피해발생 문의처