소비자와 함께하는 피해예방주의보

암보험, 보험금지급 관련 분쟁 90% 이상

현황/문제점

암보험 관련 상담·피해구제 건수 작년 동기 대비 증가

암은 우리나라 사망원인의 1위의 질병이며, 암 조기검진 등으로 최근 암발생률이 크게 증가하고 있다. 암을 대비하기 위해 암보험을 많이 가입하고 있지만, 암보험관련 상담·피해구제건수가 매년 지속되고 있다.

2013년 상반기 상담건수는 246건으로 작년 동기 대비 78.4% 증가하였고, 피해구제건수도 29건으로 작년 동기 대비 52.6% 증가하였다.

보험금지급 분쟁이 90.7%로 가장 많아

한국소비자원에서 2010.1.1 부터 2013.6.30 까지 접수된 암보험 관련 피해구제 사건 226건을 분석한 결과, 암보험 피해유형 중 "보험금지급" 관련 건이 205건(90.7%)으로 가장 많았다. 그 외 "고지의무" 9건(4.0%), "기타" 12건(5.3%)순으로 나타났다.

애매한 약관내용("직접적인 치료")이 민원 유발시켜

암 보험금지급 관련 약관 내용이 "암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 경우"라고 애매하게 규정하고 있어 암 치료를 받고도 약관상 정해진 보험금을 받지 못하거나 적게 받게 되는 경우가 많다. 어떤 경우가 직접적인 목적의 치료인지가 명확하지 않아 암보험금 관련 분쟁이 계속 된다. 즉, 약관내용 자체에 분쟁의 소지가 많다는 문제점이 있다.

보험약관 암보험금 지급기준표(예시)

보험사별 암보험금 지급기준이 달라

소비자는 동일한 약관내용임에도 불구하고 보험사별로 약관 해석방법이 달라 암보험금 지급기준도 다르게 판단되고 있다. 원래 약관의 해석은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며 고객에 따라 다르게 해석되어서는 아니 된다. 또 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다. 그러나 암보험 가입 소비자는 동일 약관내용으로 다르게 보험금을 받는 피해가 발생하고 있다.

생명보험사 소비자요구 수용률 35.3%로 가장 낮아

암보험 관련 피해구제 소비자요구 수용률을 분석한 결과, 생명보험이 35.3%로 가장 낮았다. 공제 40%, 손해보험 61.3% 순이고, 전체 소비자요구 수용률은 40.1%로 낮은 편이었다.

소비자 주요 피해사례

【사례1】암진단비 삭감 사례

전남 순천시에 거주하는 장00씨(남, 40대)는 2002.11.29. 암보장하는 보험계약을 체결하여 유지 중 2011.3.21. 대장점막내암으로 진단을 받아 치료 후 암 보험금 청구를 하였으나, 보험회사는 보험회사 의사소견상 상피내암이라며 일반암 진단보험금의 20%금액만 지급하겠다고 함.

【사례2】암입원급여금 삭감 사례

부산에 거주하는 최00씨(남, 50대)는 1998.11.25 암보장 보험계약을 가입 유지 중, 2009.9월 직장암 판정을 받고 수술 후 항암치료함. 2011.8월 재발하여 말기 판정을 받았으며 다시 항암치료를 받아야 하나, 보험회사는 요양병원에서 입원치료한 것은 직접 치료목적의 입원이 아니므로 암입원보험금을 삭감하겠다고 하여 분쟁이 발생함.

【사례3】암수술급여금 삭감 사례

제주에 거주하는 김00씨(여,40대)는 2000.9.25. 암보장 보험계약을 가입 유지 중, 유방세포검사상 암이 의심되어 2010.1.15. 1차 우측 유방절제술 및 조직검사를 받아 암진단 확정되었고, 2010.1.25. 2차 절제술 및 림프절곽청술을 하여 보험금을 청구함. 보험회사는 1차 수술은 암 진단 확정이전이고 암을 직접 치료목적의 수술이 아니므로 암수술급여금을 지급하지 않겠다고 하여 분쟁이 발생함.

【사례4】고지의무 위반 해지 사례

충남 천안시에 거주하는 조00씨(여, 50대)는 2010.11.26 암보장 보험계약을 가입 유지 중, 2011.4.3. 유방암 진단을 받고 2011.4.22. 수술하여 보험회사에 보험금을 청구함. 그런데 보험회사는 보험가입 전 질병 예방목적으로 갱년기로 인한 호르몬제 복용사실을 이유로 2011.7.12. 일방적으로 보험 해지시켜 분쟁이 발생함.

【사례5】보험계약 실효 사례

강원 삼척시에 거주하는 김00씨(남,60대)는 2007.1.4. '00사랑설계보험' 계약유지 중 2011.5월 폐암진단으로 6월 수술 후 투병 중 보험이 실효되어 다시 보험계약을 부활을 요구하니 보험사에서 거절하여 분쟁이 발생함.

소비자 주의사항

암보험 가입시 보장내용 등을 꼼꼼히 확인한다.

• 암보험 보장내용, 면책내용, 보장기간, 보험료납입기간 등을 확인한다.
• 보험사별로 고액암, 일반암, 소액암의 종류가 각각 다르므로 주의한다.
• 암보장 개시일(통상: 보험가입일로부터 90일이후) 전에 암진단시 보험금이 지급되지 않고, 일부 암의 경우(예:유방암) 보장개시일이 다른 경우도 있으므로 주의한다.
• 갱신 계약의 경우 갱신시 보험료가 인상될 수 있으므로 갱신주기를 고려하여 보험을 가입한다.
• 청약철회는 청약한 날부터 15일(통신판매 계약: 30일)이내 가능하다.
• 약관을 교부하지 않거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 아니한 경우 청약일부터 3개월 이내 취소가능하다.

계약전 알릴의무(고지의무)를 직접 이행한다.

• 설계사에게 구두로 병력사항을 알리지 말고, 청약서에 직접 기재 하여야 향후 보험사와 불필요한 분쟁을 예방할 수 있다.
• 계약전 알릴의무 위반시 보험계약이 해지된다. 위반사실과 보험사고 사실 간의 인과관계가 없으면 보험금을 지급받을 수 있다.

보험사와 분쟁이 발생한 경우 상담기관에 도움을 요청한다.

• 대법원 판례상 암보험금 지급한 사례를 찾아 본다.
  • 대법원2010.7.22.선고 2010다28208판결
    : ‘폐색전술’이 암 수술급여금 지급사유에 해당 한다는 판례
  • 대법원2011.4.28.선고 2011다1118판결
    : ‘대장점막내암’은 일반암 진단급여금을 지급해야 한다는 판례
  • 대법원2012.5.24.선고 2011다13968판결
    : ‘직장의 유암종’(carcinoid tumor)도 보험약관상 암에 해당한다고 본 판례
• 분쟁이 발생한 경우 아래의 기관에 상담을 받을 수 있다.
  • 1372 소비자상담센터(☎국번없이 1372) 및 한국소비자원(www.kca.go.kr)

피해발생문의처