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보험사, 2012년 8~9월 갱신되는 실손의료보험 보상한도 임의 축소

- 설명없이 입원의료비 1억원에서 5천만원으로 축소 -

현황(배경/내용)

2009년 8~9월 판매된 실손의료보험 약 67만건, “보상한도 축소” 설명 안해

지난 2009년 8~9월 손해보험사들은 그 해 10월 실손의료보험제도 통합을 앞두고 앞으로는 보험가입자의 자기부담금(10%)으로 인해 ‘지금이 100% 보장 마지막 기회’, ‘평생 1억 보장’ 등의 적극적인 절판 마케팅을 펼쳤다. 그 결과, 체결된 보험계약이 약 67만건에 이른다.

당시 체결된 보험은 3년 갱신형으로, 올해 8~9월 갱신시점이 도래하면서 입원의료비 보상한도가 임의로 1억원에서 5천만원으로 축소되어 소비자불만이 많이 발생하고 있다.

보험회사는 2009년 8~9월 보험가입 당시 소비자에게 갱신시점에서 보상한도가 축소된다는 설명을 전혀 하지 않았다.

실손보험 갱신시 임의로 입원비보상한도 축소관련 상담건수 202건

올해 6월에서 8월까지 1372소비자상담센터(www.ccn.go.kr)에 접수된 실손의료보험 갱신시 보험사가 임의로 보상한도를 축소했다는 불만은 202건이나 된다.

관련 소비자불만이 급증한 이유는 2009년 8~9월 체결한 실손의료보험의 갱신시점이 도래하면서 각 보험회사가 입원비 보상한도를 설명없이 임의로 축소한다는 안내문을 최근 소비자에게 발송했기 때문이다.

대부분 손해보험회사가 보상한도 축소를 강행하고 있는데, 보험사별로는 메리츠화재가 48건으로 가장 많이 접수됐다. 다음으로 흥국화재(32건), 현대해상(21건), 동부화재(19건), LIG손해보험(17건) 순으로, 상위 접수 5개 보험회사가 차지하는 비율이 67.8%에 달한다.

문제점

보험회사는 보험업감독규정에 따라 “보상한도 축소” 주장

보험회사는 2009년 8월 1일부터 9월 30일까지 체결된 실손의료보험의 경우, 금융당국의 “실손의료보험 표준화”가 확정되지 않은 시기에 보험 갱신시점에서 보상한도가 변경된다는 설명을 하지 못한 점은 인정한다. 하지만, 보험약관상 ‘「보험업감독규정」에 따라 계약체결일부터 3년이 되는 날 보장내용을 갱신할 수 있다’고 명시하고 있어 문제가 없다는 입장이다.

실손의료보험 표준화: 보험업감독규정 개정(2009.7.22)으로 금감원에서 2009. 10월부터 시행

그러나, 실제 보험업감독규정 제7-62조(2009.7.22)는 자기부담금에 대한 내용은 규정하고 있지만, 현재 보험사가 강행하고 있는 “보상한도의 축소” 내용은 없는 것으로 확인됐다.

보험업감독규정 제7-62조 제6항 (금융위 고시 제2009-43호) : 보험사의 재무건전성 악화에 선제적으로 대응하고 건강보험 재정개선을 위해 실손의료보험에 자기부담금 제도를 도입

• 입원: 보장대상의료비의 10% 공제(단, 200만원 상한)
• 외래(방문 1회 또는 방문1일당): 의원(1만원), 병원(1.5만원), 종합전문병원(2만원)공제
• 처방·조제(건당): 8천원 공제

“보상한도의 축소”는 중요한 사항이므로 상세히 설명해야

또한, 보험회사는 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관에 정해진 중요한 사항이 계약 내용으로 되어, 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받지 않도록 보험약관을 명시·설명할 의무가 있다.

대법원 1999.2.12. 선고 98다51374, 51381 판결

보험사는 약관내용 전부를 설명할 필요는 없으나, 중요한 내용은 설명해야 한다. ‘중요한 내용’이란 고객의 이해관계에 중대한 영향을 미치는 사항으로, 고지의무, 보험자의 책임범위와 면책사항, 보상의 방식, 보험목적의 양도시의 효과 등 계약자에게 불이익을 가져올 수 있는 모든 사항이 포함된다.

“보상한도의 축소”는 보험회사의 책임범위에 관한 것으로 보험계약 체결시 설명해야 할 중요한 사항에 해당된다. 그러나, 보험회사가 이러한 설명의무를 제대로 이행하지 않았으므로, “보상한도의 축소”를 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 판단된다.

대법원 1999.5.11. 선고 98다59842 판결

소비자 피해사례

【사례1】홈쇼핑 방송과 다르게 “보상한도 축소”

조모씨(경기, 남, 40대)는 2009. 9월 홈쇼핑을 통해 실손의료보험을 가입함

홈쇼핑 방송에서는 다음달부터 보장금액이 축소된다며 마지막 기회를 잡으라며 평생 1억이 보장된다고 했으나, 최근 갱신시점이 도래하자 보험회사는 일방적으로 보장한도를 5천만원으로 축소시킨다는 안내문을 발송함.

보험가입당시 3년뒤 자기부담금 10%가 생긴다는 설명은 들었으나 보상한도가 축소된다는 설명을 듣지 못했음

이에 대하여 보험회사에 이의를 제기하였으나, 보험회사는 보험업감독규정에 따라 변동된 것이라며 보상 거절함.

【사례2】설계사로부터 설명못받았는데 “보상한도 축소”

이모씨(인천, 여, 40대)는 2009. 8월 설계사를 통해 실손의료보험을 가입함.

가입당시 설계사로부터 갱신될 때 보상한도가 축소된다는 설명을 듣지 못했는데, 최근 보험회사로부터 보상한도를 1억원에서 5천만원으로 축소한다는 안내를 받음.

해당 설계사는 본인도 보험계약 체결 당시 보상한도가 축소되는지 몰랐다며 사과함.

설계사가 충분한 설명을 하지 않았다고 이의제기하였으나, 보험회사는 설계사가 모든 것을 설명할 필요는 없다고 하며 피해보상을 하지 않음.

【사례3】당뇨치료 중인데 “보상한도 축소”

김모씨(부산, 남, 40대)는 2009. 8월 실손의료보험을 가입하고 1년 뒤 당뇨 진단을 받고 치료 중임.

보험가입시 보상한도가 변경된다는 내용을 전혀 몰랐는데, 최근 보험사로부터 보상한도를 1억원에서 5천만원으로 축소시킨다는 안내문을 받음.

해당 보험증권 및 약관에는 3년 갱신할 때 자기부담금 10%가 공제된다는 설명은 있으나, 보상한도가 축소된다는 내용은 없음.

당뇨 진단을 받고 치료 중이므로 보험이 절실하게 필요한데, 보험회사는 보상한도를 축소시킨다고 하여 분쟁이 발생함.

소비자 주의사항(방안)

1. 보험회사가 임의로 보상한도를 축소하는지 여부를 반드시 확인한다.

특히 2012년 8·9월에 갱신되는 실손보험의 경우, 보험가입시 보상한도를 축소한다는 설명이 없었다면 이에 대하여 보험회사에 이의제기하고 필요시 한국소비자원에 도움을 받는다.

2009년 8·9월 가입한 실손보험 변경사항을 확인한다

보험회사가 2012년 8~9월 갱신시점부터 자기부담금 제도를 적용하여 아래와 같이 변경됨을 확인한다.

3. 실손의료보험 가입시 중요한 사항은 반드시 설명듣고 선택한다.

• 보험증권 및 약관에 기재되어 있는 보상책임범위 및 면책사항(보상하지 않는 손해)를 꼼꼼히 확인한다
• 실손보험의 경우 대부분 갱신되는 상품이므로 전기간 보험료를 납입해야 한다
• 청약서 상에 병력사항은 반드시 고지하여야 보험금 청구시 분쟁을 예방할 수 있다.

피해발생문의처