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대장암과 갑상선암 관련 보험금을 지급하지 않는 사례 많아요
등록일 2021-04-06 조회수 96
대장암과 갑상선암 관련 보험금을 지급하지 않는 사례가 많아요
소비자가 암으로 진단받았음에도 불구하고 보험사가 자체적인 의료자문을 시행하거나 설명하지 않은 약관상 면책사항을 근거로 암보험금을 지급하지 않는 사례가 많은 것으로 나타났어요 한국소비자원이최근 3년간(2018~2020년) 접수된 암보험 관련 소비자 피해구제 신청 451건을 유형별로 분석했습니다.
보험금 지급거절 또는 과소지급 등 ‘암보험금 지급’ 관련 피해가 88.2%(398건)로 대부분을 차지했어요 보장내용별 피해구제 신청 현황 보험금 지급 관련 피해구제 신청 398건을 분석한 결과  단위 : % 진단비 64.3 입원비 21.1 수술비 8.3 기타* 6.3 *암사망, 암병원, 만기 후 사고 등 진단비 피해가 64.3%(256건)으로 가장 많아요 피해구제 신청 금액 현황 피해구제 신청 금액의 확인이 가능한 409건을 분석한 결과  단위 : % 1000만원 미만 44.0 1000만~3000만원 26.4 3000만~5000만원 19.3 5000만~7000만원 5.6 7000만원 이상 4.6 1천만원 이상인 경우가 73.6%이에요 451건 중 취하·중지로 종료된 건을 제외한 416건을 분석한 결과 당사자 간 합의가 이루어진 경우는 27.4%에 불과했어요
암보험, 대장암과 갑상선암 관련 피해구제 신청이 가장 많아요 암 종류별 피해구제 신청 현황  단위 : % 대장암: 27.3, 갑상선암: 19.5 유방암: 13.3 방광암: 5.1, 위암: 4.7, 간암: 3.8, 폐암: 3.8, 기타(난소암, 자궁암, 피부암 등): 22.6 특히 대장암 피해 123건 중 ‘신경내분비종양*’ 관련이 71.5%(88건)이고, 갑상선암 피해 88건 중 ‘갑상선 전이암**’ 관련이 86.4%(76건)로 대부분을 차지했어요 * 신경내분비종양: 대장 부위 등 신경내분비세포에 발생하는 종양이며 ‘유암종’으로도 불림. ** 갑상선 전이암: 갑상선의 암세포가 전이되어 림프절 등 다른 기관으로 퍼진 암(질 병코드 C77)
신경내분비종양, 대법원 판결대로 암보험금 지급해야 해요 직장 신경내분비종양, 보험사의 자체적인 의료자문으로 암진단비 과소 지급 대장내시경 후 조직검사상 직장 신경내분비종양을 확인하고,  경계성종양(질병코드 D37)으로 진단받았어요.  이후 다른 병원에서 직장암(질병코드 C20)으로 진단받아 보험사에 암진단비를 청구했으나,  보험사는 제3의 의료기관의 자문을 통해 이 종양이 ‘L세포 타입’ 종양으로  경계성종양*에 해당한다며 암진단비의 20%금액만을 지급했어요 * 경계성종양 : 양성종양(물혹)과 악성종양의 중간경계에 해당하는 종양으로 통상 일반암 보험금의 10∼30% 금액을 지급 소비자와 보험사 간의 ‘신경내분비종양’ 관련 암보험금 분쟁에 대하여 대법원 (대법원 2018.7.24.선고 2017다285109판결) 작성자불이익의 원칙에 따라 경계성종양 보험금이 아닌 일반암 보험금을 지급하라고 판결 WHO 제5차 소화기 종양분류에서 ‘신경내분비종양’을 악성종양으로 분류 제8차 한국표준질병· 사인분류(KCD-8)
갑상선 전이암, 계약 체결 시  약관상 면책사항을 설명하지 않았다면 암보험금 지급해야해요 갑상선암 질병코드 C73 보험사는 일반암이 아닌 소액암으로 분류(일반암 보험금의 10~30% 보장) 갑상선 전이암 질병코드 C77 일반암으로 분류보험사는 ‘갑상선 전이암(이차성)의 경우 갑상선암(일차성) 기준으로 분류한다’는 약관 면책사항에 따라 소액암 보험금만을 지급하여 소비자와의 분쟁이 많아요. 약관 내용 중 보험금 면책사항은 보험계약의 중요한 내용에 해당되어  보험사가 계약체결 시 이를 소비자에게 별도로 설명하지 않았다면 보험사는 해당 약관내용을 대법원 판례에 따라 갑상선 전이암의 경우 일반암 보험금을 지급해야 해요 대법원 2015.3.26.선고 2014다229917,229924판결
주의하세요 직장 신경내분비종양으로 진단을 받은 경우, 담당의사에게 반드시 진단서의 질병코드가 정확한지 확인하세요 진단서상 질병코드가 C20(악성종양)인 경우 암보험금이 지급되고, 질병코드가 D37(경계성종양)인 경우 경계성종양보험금이 지급돼요. 갑상선 전이암(C77)으로 진단받았음에도 불구하고 암 보험금을  지급받지 못하는 경우, 보험 가입 당시 면책사항에 대해  별도로 설명을 받았는지 확인하세요 보험 가입 시 보험사로부터 교부 받은 상품설명서에  면책사항 기재여부, 자필서명 이행여부 등을 확인한다. 보험금 청구권 소멸시효(3년)가 완성되기 전에 보험금을 미리 청구하세요
 소비자 피해가 발생하면, 거래내역, 증빙서류 등을 갖추어 상담 또는 피해구제를 신청할 수 있어요 국번없이 1372 소비자상담센터 www.ccn.go.kr, 열린소비자포털 행복드림 인터넷 모바일앱으로 간편하게 www.consumer.go.kr
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