보험금 지급 분쟁, 보험사가 주관적 판단으로

지급 거부ㆍ축소 많아

□ 보험금 지급 분쟁의 주된 이유는 보험사의 주관적 판단·해석

   한국소비자원이 보험금 지급 분쟁을 경험한 소비자 400명을 대상으로 조사한 결과, 보험사가 어떤 근거에 의해 보험금 지급거부 또는 과소지급을 판정했는가라는 질문에 대해, ‘보험회사의 판단’이라는 응답이 135명(33.8%)으로 가장 많았다.

   이어서 소비자 측의 진단서 86명(21.5%), 보험사 자문의의 진단서 81명(20.3%)으로 응답해, 보험회사가 보험금 지급 여부를 결정할 때 자체의 판단을 우선적인 근거로 적용하고 있는 것으로 나타났다.

〈표〉보험금 지급거부 또는 과소지급 근거

   보험사의 보험금 지급거부 또는 과소지급의 이유는 사업자의 보상책임이 없는 면책사유에 해당이 128명(32.0%)으로 가장 많았고, 약관상 보험금 지급사유에 해당하지 않아서 17명(26.8%), 보험사가 약관상 정해진 보험금액 중 일부만 지급 제시 93명(23.3%), 소비자의 고지의무 미이행 69명(17.3%)의 순이었다.

〈표〉보험금 지급거부 또는 과소지급 사유

□ 보험모집인의 설명의무 이행 및 소비자의 고지의무 이행정도는 보통 수준

   보험계약 체결시 보험금을 받을 수 있는 사고유형에 대한 보험모집인의 설명 정도를 “① 전혀 없음～③ 보통～⑤ 아주 자세히 설명”과 같이 5점 척도로 측정한 결과, 평균 3.37로 보통을 약간 상회했다.

   보험계약 체결시 소비자의 질병상태 등을 보험회사에 정직하게 알려야 한다는 고지의무에 대해 보험모집인의 설명정도는 평균 3.37이었고, 소비자의 이행정도는 평균 3.30이었다.

   소비자가 청약서에 기록한 사항과 상이한 내용을 모집인에게 구두로 설명한 경험이 있다는 응답도 145명(36.3%)으로 나타났다.

   소비자가 청약서에 기록한 사실과 다르게 구두로 설명한 이유는, ‘고지사항인줄 몰랐다’ 70명(48.3%), ‘모집인 등이 설명하지 않아서’ 40명(27.6%), ‘모집인 등이 상관없다고 해서’ 20명(13.8%)의 순이었다.

〈표〉고지사항의 구두설명 이유

   이처럼 많은 소비자가 고지의무에 대해 정확히 알지 못하고 있으며, 고지의무에 대한 보험모집인 등의 설명이 충분하지 않거나 부실하게 알리도록 방관하는 경우도 많은 것으로 나타났다.

□ 분쟁해결 결과 소비자 요구를 수용한 경우가 더 많아

   보험금 지급 분쟁의 해결결과(한국소비자원이나 금융감독원 등의 처리 및 소송(조정)), 보험금을 받았다는 응답자가 279명(69.8%), 받지 못했다는 응답자는 121명(30.3%)으로 나타나 소비자의 요구대로 해결된 경우가 더 많았다.

   보험금을 받은 소비자 279명의 보험금 수령액은, 소비자가 애초에 요구한 수준과 같거나 그보다 많은 경우가 136명(48.7%)이었다. 반면 보험사가 제시한 수준과 같거나 그보다 적은 경우는 19명(6.8%)으로 나타났다.

〈표〉보험금 수령수준

   보험금 지급 분쟁이 소비자의 요구대로 해결되는 사례가 많은 것은, 사업자가 보험금 지급을 부당히 거부 또는 보험금액의 축소 등 소비자의 권익을 침해하고 있음을 나타내는 결과이다.

   보험금 지급 관련 분쟁의 해결수단으로는, 한국소비자원이나 금융감독원 등 민원기관에 접수가 183명(45.8%)이었고, 나머지 217명(54.2%)은 소송(조정)으로 해결한 것으로 나타났다.

□ 개선방안

   한국소비자원은 보험금 지급 관련 분쟁의 문제점을 해결하기 위해 보험금 지급심사의 공정성을 제고할 수 있는 장치의 마련, 징벌적 손해배상제도의 도입, 소비자가 피해구제를 신청한 경우 사업자의 소송제기 금지 등 사업자의 의도적 보험금 지급거부를 억제하는 방안이 필요하다고 강조했다.

   또한, 계약 과정에서 약관이나 계약내용 등 보험사의 설명의무를 대행하고 있는 보험설계사에게 고지수령권을 부여해야 한다고 지적했다.

   한국소비자원은 제도개선에 관한 의견을 관련 기관에 건의할 예정이다.

※ 고지수령권 : 소비자(보험계약자 또는 피보험자)는 보험계약 시 보험사업자에게 중요한 사실을 고지할 의무가 있는데, 이 고지를 받을 법적 권한이 고지수령권이다. 보험설계사는 보험계약을 중개만 할 수 있고 고지수령권은 없다.