급성심근경색증으로 인한 돌연사
지급 약관 까다로워 보험금 못 받는 경우 태반(2004.06.09)

평소 건강하던 사람이 갑자기 흉통(胸痛)을 앓다가 병원에 가보지도 못한 채 사망하는 경우가 종종 있다. 이런 경우 사망진단서에는 대부분 급성심근경색증으로 추정 진단하여 기재되는데, 보험사에서는 명확한 급성심근경색증 진단이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거부하는 경우가 빈번하여, 보험에 가입해도 소용이 없다는 소비자의 불만의 소리가 높다.

한국소비자보호원(원장 崔圭鶴)은 이같은 급성심근경색증에 의한 돌연사로 인한 보험금 분쟁 사례를 조사·분석한 결과, 보험약관에서 요구하는 진단요건이 지나치게 까다롭게 되어 있어 급성심근경색증으로 사망해도 보험금을 지급받기 어려운 것으로 나타났다고 밝혔다.

한국인의 사망 원인 통계에 의하면 2002년도 1년 동안 급성심근경색증에 의한 사망자수는 8,876명이고, 국민 1인당 생명보험 가입건수가 2.2건이며, 그 중 급성심근경색증을 보장하는 질병보험 가입률이 72.6%에 달하는 점 등을 감안해 볼 때, 보험에 가입한 상당수의 소비자들이 이러한 고충을 겪게 될 것으로 예상되어 이에 대한 개선이 필요함을 지적하였다.

   ※ 생명보험업계에서는 질병보험 등 여러 종류의 보험에서 급성심근경색증을 보장하는 상품을 개발하여(혹은 특약으로) 일반사망시 보다 고액의 보험금을 보장하고 있음.

□ 약관상 보험금 지급 요건 너무 까다로워 소비자에게 불리

의학적으로는 전형적인 흉통, 특징적인 심전도 변화, 심근 괴사에 따른 혈액내 심근효소의 상승 중 두 가지 요건의 병의 징후가 나타났을 경우 급성심근경색증으로 진단하고 있다.

현행 약관에서 급성심근경색증은 "과거 병력과 함께 심전도·심장초음파·관상동맥촬영술·혈액 중 심장효소검사 등을 기초로 진단하도록" 되어 있다. 그러나 급성심근경색증의 판단 요건이 그 중 몇 가지 요건을 갖추면 되는지가 불명확하고, 보험사에서 이러한 요건을 전부 충족시킬 것을 요구한다면 이는 소비자에게 불리한 까다로운 요건이라고 할 수 있다.

    ※ 최근 유행하는 CI(Critical Illness)보험 약관에서는 중대한 급성심근경색증의 진단기준을 더욱 까다롭게 하여 병의 증세도 좁게 한정하고 진단요건도 심전도 변화와 혈액중 심근효소 상승을 모두 요구하고 있음.

소비자보호원에 청구된 급성심근경색증 관련 보험금 상담 건은 2002년 13건, 2003년 15건으로 최근 증가 추세를 보이고 있으며, 피해를 입고도 상담이나 피해구제 청구 등을 통해 드러내지 않는 소비자를 감안한다면 실제 피해자는 상당수에 이를 것으로 추정된다.

□ 추정진단 인정 등 별도의 지급 기준 마련 필요

현행 약관상의 급성심근경색증의 진단요건은 동 증세로 병원을 방문한 환자를 대상으로 진단하는 데 필요한 검사항목과 증상들로서, 돌연사로 사망한 상태로  병원에 도착한 경우에는 흉통 등의 과거 병력 파악이 어려우며, 심전도검사·심근효소검사도 불가능하다.

이 경우 망자에 대한 부검만이 정확한 사인(死因)을 규명할 수 있는 방법이다. 그러나 부검에 대한 국민적 정서가 부정적이어서 망자의 사인 규명은 망자의 사망 직전의 상태와 과거 병력 등에 의해 추정진단으로 이루어지는 것이 거의 대부분이기 때문에 약관이 요구하는 보험금 청구요건을 갖추기가 거의 불가능한 것이다.

소비자보호원은 이런 상황을 감안하여 병원 도착전 환자가 사망한 경우 원활하게 보험금을 지급받기 위해서 다음과 같은 사항에 유의할 것을 소비자에게 당부하였다. ▲첫째, 사망시의 경위·증세와 사망자의 생전 신체 상태, 특히 심질환 계통의 통증이나 치료병력 등에 대해 자세히 의사에게 설명하고 ▲둘째, 사망진단서와 소견서를 가능한 한 자세히 받아 두어야 하며 ▲셋째, 사인 규명을 위한 부검(검안)에 적극적으로 응하여 정확한 사인을 토대로 보험금을 청구해야 한다는 것이다.

한편 소비자보호원은 병원 도착 전 사망한 경우 진단 요건을 완화하여 임상학적 소견을 인정하는 방향으로 개선하고, 원인 규명이 곤란한 돌연사를 보장하는 보험상품 개발이나 사인이 불분명한 경우의 보험금 지급기준을 따로 마련해 줄 것을 보험업계에 요청하기로 하였다.

【첨부】「급성심근경색증으로 인한 돌연사 관련 보험처리의 문제점 및 개선방안」