보험분야 소비자피해 크게 증가-보험금 지급 회피·보험금 산정 불만이 가장 많아-- 2000년 보험분야 피해구제 업무분석 -(2001. 03. 23.)

 
한국소비자보호원(원장 許 陞)에 지난해 접수된 보험관련 소비자상담 건수는 12,210건 피해구제건수는 1,094건으로, 전년(99.4.∼12) 대비 각각 97%, 126% 증가한 것으로 나타났다.

□ 자동차보험 분쟁이 다수 차지 (증가율 : 119.8%<172건→378건>)

O 보험관련 소비자불만 중, 손해보험이 578건(52.8%)으로 절반 이상이고, 생명보험 354건(32.4%), 공제 101건(9.2%) 등임.

- 손해보험은 자동차보험(378건, 65.4%)이, 생명보험은 보장성보험(277건, 78.1%)이 대부분을 차지

- 전년 대비 증가율은, 손해보험이 136.9%(244건→578건), 생명보험이 92.4% (184건→354건)임.

□ 가입자 유치는 적극적, 보험금 지급은 소극적

O 피해유형별로는, 보험사의 보험금 지급책임 회피(327건, 31.7%)와 보험금 산정 불만(254건, 24.6%)이 가장 많고, 보험모집(181건, 17.6%), 보험금 지급지연(67건, 6.5%), 장해등급 적용 불만(65건, 6.3%), 계약 성립 및 실효에 관한 다툼(64건, 6.2%) 순임.

- 손해보험은 보험사의 보험금 지급책임 회피(208건, 36.1%)와 보험금 산정 불만(174건, 30.1%)이 가장 많고, 생명보험은 보험모집과 관련된 분쟁(113건, 31.9%)과 보험사의 보험금 지급책임 회피로 인한 분쟁(24.9%, 88건)이 대부분을 차지

- 전년 대비 증가율이 높은 피해유형은, 보험모집상 분쟁 174.2%(115건), 장해등급적용 160%(40건), 보험사의 보험금 지급책임 유무 144.0%(193건), 지급지연 131%(38건), 보험금 산정 128.8%(143건) 순으로 보험모집과정에서 발생하는 소비자피해가 여전히 큰 비중을 차지함.

O 피해구제 결과, 소비자요구 수용율은 63.6%(545건)에 달하여(취하·중지제외), 소비자 요구가 상당부분 타당성이 있는 것으로 나타남.

- 소비자요구 수용(545건) 중에는, 보험금을 지급한 배상이 71.7%(391건)로 가장 많고, 다음이 보험료 환급(102건, 18.7%), 계약이행(36건, 6.6%)순임.

= 자세한 사항은 법무보험팀 차장 이면상(3460-3173)에게 문의 바람 =

손해보험 관련 소비자피해 사례

■보험가입 당시 기준보다 적은 장해보험금 지급

O 노씨(남, 65세, 대전 중구)는 98. 9. 교통사고로 제2요추 압박골절 진단을 받고 치료후 후유장해진단에 따라 자신이 가입한 보험회사의 운전자보험약관에 따른 장해보험금 지급을 청구하자 보험사는 98. 7. 1. 변경된 후유장해산정기준에 따라 보험가입금액의 10%인 2백만원만 지급하겠다고 함.

O 청구인은 가입당시의 후유장해산정기준에 따라 보험가입금액의 30%인 6백만원을 지급해야 하는데 가입후 변경된 약관상 산정기준을 적용하여 보험금을 지급하는 것은 부당하다며 피해구제를 청구함.

■ 보험가입 이후 약관이 변경되었다는 이유로 변경된 약관을 적용한 것은 약관규제법에 반하므로 가입당시 약관을 적용, 해당보험금을 지급하도록 권고하여 600만원을 지급함.

■무단운전임을 알고 동승한 탑승자에 대한 보험금 지급 거절

O 전씨(남, 49세, 경북 구미)의 아들은 2000. 10. 17. 집앞에 주차한 승용차를 몰래 가지고 나가 친구들을 태우고 운전하던 중 운전미숙으로 가로등을 들이받아 동승한 친구들이 중상을 입는 사고가 발생함.

O 전씨는 탑승자들에 대해 보험처리를 요청하였으나 보험회사는 동승한 친구들이 운전자의 무면허 및 무단운전임을 알고 동승했으므로 공동운행자로서 보험금을 지급할 수 없다고 하여 피해구제를 청구함.

■ 대법원 판례는 동승자들이 무단운전임을 알고 동승한 경우라도 그 운행경위나 운행목적에 비추어 사회통념상 있을 수 있는 일이라고 해석할 수 있거나 적극적으로 가담한 것이 아닌 단순히 무단운전임을 알고 동승한 경우에는 동승자에 대하여 보험금을 지급하라고 판시하고 있음.

위 판례와 유사한 이 건도, 동승한 친구들이 무단운전을 강요하거나 협박하는 등 적극적으로 무단운전에 가담하지 않은 점 등을 고려하여 보험금을 지급함.

■고지의무위반해도 고의 또는 중과실 없으면 보험금 지급해야

O 이씨(여, 31세, 경남 양산)는 2000.7. 18과 2000.8.21, ○○보험·□□보험을 가입하면서 99. 2. 22 부터 4. 21까지 6회에 걸쳐 자궁염증을 치료받은 사실을 고지하지 않고 계약을 유지하여 오던 중, 2000.10.15. 자궁경부 이형성증으로 자궁적출술을 받아 보험회사에 보험금을 청구함.

O 보험사는 이형성증의 치료를 받은 적이 있음에도 계약당시 이를 고지하지 않은 것은 고지의무 위반으로 보험금을 지급할 수 없다고 함.

■ 상법 및 보험약관에 의하면 고지의무 위반은 고지의무자가 고의 또는 중대한 과실로 불이행한 경우로 제한하고 있는 바, 청구인은 과거 치료받은 사실은 있으나 단순한 자궁염증으로 알고 있었고, 담당의사도 검사결과에 대해 정확히 판단하기가 곤란하여 자궁경부이형성증으로 진단을 내리지 않았으며 치료후 수술시까지 장기간 치료를 받지 않은 점 등을 감안, 청구인의 불고지가 고의 또는 중과실에 해당된다고 볼 수 없으므로 보험사의 고지의무위반 주장은 부당하다고 보아 해당보험금을 지급할 것을 권고, 보험금 300만원을 지급함.

■변경전 주소로 납입최고한 것만으로 보험사의 의무를 다했다고 볼 수 없어

O 송씨(남, 40세, 경기 고양시)는 2000.6.15경 현 거주지로 이사 후 2000.7.12. 자동차보험료 자동이체납입 및 자동갱신 특약에 의해 계약 체결·유지하여 오던 중 2000.10.12. 청구인의 자녀가 무보험자동차에 의해 부상을 입는 사고를 당함.

O 송씨는 보험사에 본인의 자동차보험담보 중 무보험자동차에 의한 상해 보험금을 청구하였으나, 보험사는 분할보험료 납입최고 안내장을 발송하였음에도 보험료가 미납되어 해지처리된 바, 보상할 수 없다고 통보함.

■ 대법 판례에 의하면, 보험계약자의 소재를 알았거나 일반인의 주의만 기울였어도 알 수 있는 경우까지 종전 주소로 보험계약의 해지나 납입최고를 할 수 있도록 한 보험약관은 무효이고, 보험사가 과실 없이 변경주소를 알지 못하는 경우에 한해 적용되어야 한다고 함. 사실조사결과 청구인은 보험계약체결 후 모집인에게 주소변경 사실을 통지한 것으로 확인되었고, 보험사는 일반인의 주의로 청구인의 주소지를 파악하려고 한 사실을 입증하지 못하는 한 보상 책임이 발생함을 설명, 해당 보험금 500만원을 지급함.

생명보험 관련 소비자피해 사례

■ 5년전 치료사실을 알리지 않았다고 보험금 지급을 거부

O 이씨(여, 30대, 서울 강서구)는 친정어머니를 피보험자로 하여 건강보험에 가입· 유지하던 중 급체로 사지가 틀어지면서 의식불명상태에 처하여 병원에 응급호송 진단 결과, 뇌경색·당뇨·고혈압으로 나타나 보험사에 보험금을 청구하였으나 보험사는 피보험자가 입원치료 및 투약사실이 있음에도 이를 보험청약시 알리지 않은 것은 고지의무 위반이므로 보험금을 지급할 수 없다고 거절함.

■ 사실조사 결과 청구인의 보험가입시점은 99.12.13.이고, 입원 및 치료시점은 94.7.28-9.30.로서 청약당시 5년을 경과하여 청약서상의 고지대상이 아님에도 이를 고지의무 위반으로 보아 보험계약의 해지와 보험금을 지급하지 아니한 것은 부당함을 지적하고 해당 보험금을 지급토록 권고, 보험금을 지급함.

■뇌종양 치료중 발생한 언어장해 보험금의 지급 거부

O 김씨(남, 39세, 서울 마포구)는 암보험 가입·유지중 악성 뇌신경 교종 진단을 받고 입원, 치료후 1년6개월 정도 요양을 거치면서 치료전의 상태로 건강을 회복하였으나, 치료과정중 부작용으로 언어장해진단을 받고 보험회사에 보험금을 청구함.

O 보험사는 장해진단서에 언어장해 진단은 내렸으나 뇌신경 교종이 완치된 것이 아니라 향후 더 악화될 수 있다고 진단하였으므로 치료가 완치되어 고착된 상태에서 진단된 장해가 아니므로 해당보험금을 지급할 수 없다고 함.

■ 언어장해는 보험사가 인정하고 있으나, 장해진단의 전제조건인 치료가 완치되어 장해가 고착되었는지 여부에 대해 ○○종합병원에서 MRI촬영결과 뇌신경 교종이 재발한 증거가 없고 언어장애외에는 정상인으로 생활하는데 문제가 없는 것으로 진단하여 보험사에 해당보험금을 지급토록 권고, 보험금을 지급함.

■납입최고를 이행하지 않은 계약의 실효조치는 무효

O 이씨(남, 경기 부천시)는 상해보험에 가입·유지하던 중 교통사고를 당하여 입원치료뒤 입원 급여금을 청구하였으나 보험사는 청구인의 보험계약이 통장잔고 부족으로 2개월 보험료가 미납되어 실효되었다며 입원 급여금 지급을 거절함.

■ 계약이 실효된 상태에서 일어난 보험사고는 보장받을 수 없는 것이 타당하나, 상법 및 생명보험표준약관에는 보험료 납입연체시 반드시 서면 또는 유선으로 납입최고를 하도록 하고 있고, 이를 이행하지 않은 경우 계약은 실효된 것으로 볼 수 없도록 규정하고 있음. 이 건도 보험사가 청구인에게 보험료가 연체된 사실을 알리지 않은 것이 인정되어 실효된 계약을 원상회복시키고 관련 입원 급여금을 지급함.

■장해등급 평가는 객관적이고 공정하게 이루어져야

O 조씨(남, 57세, 서울 도봉구)는 보장성보험계약을 체결·유지하던 중 물건을 들다 허리를 다쳐 요·흉추간판탈출증으로 수술치료후 장해4급의 진단을 받아 장해 급여금을 청구하였으나 청구인의 장해가 퇴행성질환이라며 장해인정을 거절함.

■ 청구인의 경우 후천적 퇴행성질환이 일부 진행되고 있던 것은 사실이나 외부 충격이 있었다면 장해진단이 나올 정도로 퇴행성질환이 심했던 것도 아니고, 담당의사도 수술을 받게된 직접 원인은 외상에 있으며 척추퇴행의 정도도 미약했다는 소견을 보임. 한편 일부 퇴행성 질환이 있었다고 하더라도 외상과 병합되는 경우 외상의 정도가 커서 이로 인하여 악화된 것은 해당 장해를 인정하는 것이 타당한 것으로 보아 장해급여금을 지급함.

■설계사의 허위·과장광고로 입은 피해는 보험회사가 책임져야

O 안씨(여, 26세, 인천 중구)는 모집인이 매년 확정금리 7%를 보장한다는 설명을 듣고 일시납연금보험에 가입한 후 1년뒤 이자를 수령하려 했으나 보험사는 이자가 지급되는 상품도 아니고 해약할 경우 납입원금의 80% 정도 밖에 찾을 수 없다함. 이에 청구인은 납입원금과 약정이자의 지급을 요구하였으나 보험사는 책임이 없다며 청구인의 요구를 거절함.

■ 계약체결시 모집인은 임의로 만든 연간 수익률표와 약정이자를 지급하기로 약정한 사실이 있고, 영업소장도 이에 대하여 허위·과장설명하여 판매를 유도한 부분도 인정되는 바, 이는 보험업법 제156조 (체결 또는 모집에 관한 금지행위)에 위배된다고 판단하여 동법 제158조(모집을 위탁한 보험사업자의 배상책임) 규정에 의하여 청구인의 요구를 수용하도록 권고하고 보험사가 이를 받아들여 손해액 상당을 배상함.

보험피해예방 및 대처요령

□ 보험가입단계

O 보험가입시 각사별 유사상품과 비교한다.

- 동일한 보험료라도 담보범위와 보험금 지급액이 상이할 수 있음.

O 모집인의 설명을 그대로 신뢰하지 말고, 설명내용을 반드시 보험회사가 발급한 자료로 확인한다.

O 청약서는 직접 작성하고, 청약서의 질문사항중 불확실한 사항은 반드시 확인후 작성하고 자필 서명한다.

- 예를 들어, 과거 병력의 경우 병명을 정확히 기억하기 쉽지 않고, 의료 관행상 설명도 제대로 해주지 않으므로 십중팔구는 고지의무 위반에 해당하여 나중에 보험계약을 해지 당할 수 있음.

O 청약서 부본, 약관(계약시점과 인쇄시점 확인 필요), 상품안내장 및 보험증권을 세트화하여 보관한다.(특히 장기계약의 경우 필히 보관)

O 약관을 필히 숙지하고, 보험증권의 내용과 일치하는지를 반드시 확인한다.

O 보험계약을 철회할 경우에는 계약일로부터 15일 이내에 서면으로 한다.

□ 보험유지단계

O 보험료를 약정일시에 납입한다.

- 자동이체시 2개월에 한번쯤은 잔고확인과 보험료 인출여부를 확인한다.

O 실효된 계약을 부활할 경우 신계약 절차를 거치므로 고지의무 등을 명확히 한다.

O 주소 및 직업 변경사항은 반드시 회사에 통지한다.

□ 보험금 청구단계

O 재해나 질병 발생시에는 사고증명서와 신체상태를 나타내는 진단서를 구비한다.

O 보상 요구시에는 관련 증빙서류를 꼼꼼히 챙겨 청구한다.

O 보험금 청구권의 소멸시효가 2년이므로 사고발생일로부터 2년 이내에 보험금을 청구하여야 한다.

O 보험사가 보험금 지급 거부 또는 적게 지급할 경우 이에 대한 근거를 확인하고, 납득되지 않을 경우 한국소비자보호원과 같은 분쟁조정기관(단체)과 상담한다.

보험분야 피해구제 업무분석(요약)

1. 총괄

가. 접수현황

o 2000년도 피해구제 접수건은 1,094건으로 전년 대비 126.0%(610건) 증가

- 월평균 접수건은 91.2건으로 전년(40.3건) 보다 126.3%(50.9건) 증가

o 총 피해구제 접수건중 손해보험이 578건(52.8%)으로 절반 이상이며, 생명보험이 354건(32.4%), 공제 등 기타보험이 101건(9.2%)으로 나타남.

- 전년 대비시, 품목별로는 공제·기타보험(197.1%)과 상조회 (177.3%) 관련 피해구제가 다른 품목에 비해 상대적으로 급증함.

[품목별 피해구제 접수현황]

[단위:건(%)]

* 이하 「보험」 분석에서 상조회 관련 접수건은 제외

나. 피해유형(하자내용)

o 면·부책결정(327건, 31.7%) 및 보험금 산정(254건, 24.6%)이 과반수 이상

- 다음으로 보험모집(181건, 17.6%), 보험금 등 지급 지연(67건, 6.5%), 장해등급 적용(65건, 6.3%), 계약의 성립·실효(64건, 6.2%) 순

o 전년 대비시, 보험모집상 분쟁 174.2%(115건), 장해등급적용 160%(40건), 면·부책 결정 144.0%(193건), 지급지연 131% (38건), 보험금 산정 128.8%(143건) 순으로 증가

[피해유형별 현황]

[단위:건(%)]

다. 처리결과

(1) 처리내용

o 피해구제 처리결과 배상(보험금지급)이 391건(37.9%)으로 가장 많고, 정보제공·상담기타(273건, 26.4%), 취하중지(176건, 17.0%), 조정요청(39건, 3.8%) 순임.

o 소비자요구 수용율은 52.8%(545건) 임.

- 소보법상 처리제외·중지사유로 처리할 수 없거나 청구인이 취하한 건(176건)을 제외할 경우 63.6%(857건중 545건)에 달함.

- 소비자요구 수용건(545건) 중에는, 배상(보험금지급)이 71.7%(391건)로 가장 많고, 보험료 환급(102건, 18.7%), 계약이행(36건, 6.6%) 순임.

[품목별 처리결과 현황]

[단위:건(%)]

o 피해구제 1,033건중 39건(3.8%)이 합의권고에 불응, 분쟁조정위원회에 조정요청함.

- 품목별로는 손해보험 19건(48.7%), 생명보험 16건(41.0%), 공제 4건(10.3%)임.

- 조정요청건(39건) 중 33건을 조정결정하였으며(기각 1건 포함), 그 중 17건이 조정성립됨(성립율 53.1%).

(2) 처리금액

o 총 1,033건중 금액 환산이 가능한 434건의 처리금액은 총 34억 8,693만원으로, 건당 평균 803만원임.

- 손 해 보 험 : 16억 6,622만원(661만원/건)

- 생 명 보 험 : 12억 1,883만원(923만원/건)

- 공제·기타보험 : 6억 188만원(1,204만원/건)

2. 손해보험

가. 접수현황

o 연 578건(월평균 48.2건)을 접수·처리함. 전년 대비 136.9%(334건) 증가

o 품목별로 자동차보험(65.4%, 378건)이 약 2/3를 차지, 다음으로 주로 상해보험인 장기손해보험(18.9%, 109건), 특종보험(4.8%, 28건) 등의 순임.

- 전년 대비 자동차보험 119.8%(206건), 장기손해보험 142.2%(64건), 특종보험 154.5% (17건) 증가

[품목별 접수현황]

[단위:건(%)]

나. 피해유형

o 손해보험 피해유형은 면·부책결정(208건, 36.1%), 금액산정(174건, 30.1%)이 대다수이며, 다음으로 보험모집 과정에서 발생하는 피해가 9.3%(54건)를 차지

[피해유형별 현황]

[단위:건(%)]

다. 처리결과

(1) 처리내용

o 손해보험 578건중 소비자요구 수용율은 55.0%(318건)이며, 취하·중지 (101건)건을 제외할 경우 66.7%(477건중 318건)에 달함. 전년(51.6%) 대비 3.2% 증가

- 배상(보험금 지급) 259건(44.8%), 환급(40건, 6.9%), 부당행위 시정(10건, 1.7%)순

(2) 처리금액

* 보험금 지급 또는 환급으로 처리된 건 중 금액산정이 가능한 252건 대상

o 총 처리금액 : 16억 6,622만원 / 건당 평균 처리금액 : 661만원

3. 생명보험

가. 접수 현황

o 연간 354건(월평균 29.5건) 피해구제 접수·처리, 전년 대비 92.4%(170건) 증가

o 품목별로는 보장성보험이 78.1%(277건)로 대다수를 차지, 다음으로 단체보험 (7.9%, 28건), 연금보험(6.2%, 22건) 등의 순임.

- 전년 대비, 보장성보험(171.6%, 175건)과 단체보험(154.5%, 17건)이 크게 증가하고, 반면 나머지 보험은 상대적으로 감소함.

[품목별 접수현황]

[단위:건(%)]

나. 피해유형

o 피해유형은 보험모집(31.9%, 113건) 및 면·부책 결정 (24.9%, 88건)이 가장 많고, 보험금 산정(9.6%, 34건), 고지·통지의무 위반(9.3%, 33건), 계약 성립 ·실효(7.3%, 26건) 순

[피해유형별 접수현황]

[단위:건(%)]

다. 처리결과

(1) 처리내용

o 피해구제 접수건(354건) 중 소비자요구 수용율은 47.7%(169건)임.

- 취하·중지(62건)를 제외할 경우 소비자요구 수용율은 57.9%(292건중 169건)

- 배상(보험금지급) 74건(20.9%), 보험료 환급(62건, 17.5%), 계약이행(29건, 8.2%)순

(2) 처리금액

* 보험금 지급(배상) 또는 환급으로 처리된 건 중 금액산출 가능한 132건 대상

o 총처리금액 : 12억 1,883만원 / 건당 평균 처리금액 : 923만원

4. 공제·기타보험

가. 접수현황

o 총 101건의 피해구제를 접수·처리하였으며, 전년대비 197.1%(67건) 증가

o 품목별로는 손해공제 75.2%(76건), 생명공제 19.8%(20건)을 차지

- 손해공제는 주로 자동차보험 관련으로 전년(25건) 대비 204%(51건) 증가

[품목별 접수현황]

[단위:건(%)]

나. 피해유형

o 공제금 금액산정(45.5%, 46건) 및 면·부책 결정(30.7%, 31건)과 관련된 피해구제 청구가 많은 것으로 나타남.

[피해유형별 접수현황]

[단위:건(%)]

다. 처리결과

(1) 처리내용

o 공제관련 피해구제 접수건(101건) 중 소비자요구 수용율은 57.4%(58건)임.

- 취하·중지건(13건)을 제외할 경우 64.8%(88건 중 57건)에 달함.

(2) 처리금액

* 처리결과 공제금 지급으로 금액환산이 가능한 50건 대상

o 총 처리금액 : 6억 188만원 / 건당 평균 처리금액 : 1,204만원

5. 관혼상제상조회

가. 접수현황

o 2000년도 관혼상제상조회 관련 피해구제는 총 61건이 접수·처리되었고, 월평균 5.1건으로, 전년(22건) 대비 177.3%(39건) 증가

나. 피해유형

o 가격요금(46.0%, 28건)과 계약해제·해지(39.0%, 24건)가 대부분

- 해지환급금을 적게 지급하거나, 계약해지를 인정하지 않는 경우

[피해유형별 현황]

[단위:건(%)]

다. 처리결과

(1) 처리내용

o 피해구제 접수건(61건) 중 소비자요구 수용율은 44.3%(27건)를 차지

- 취하·중지건(9건)을 제외할 경우 51.9%(52건 27건)에 달함.

- 내용별로는 상조회비의 환급이 대다수(27건 중 25건)를 차지

(2) 처리금액

* 처리결과 금액환산이 가능한 25건 대상

o 총 처리금액은 1,369만원으로, 건당 평균처리금액은 55만원임. (끝)

 * 자세한 내용은 홈페이지의 보고서를 참고하시기 바랍니다.