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보험사의 의료자문 동의 요구, 사유 확인하고 신중히 결정해야해요
등록일 2026-06-26 조회수 19
보험사의 의료자문 동의 요구, 사유 확인하고 신중히 결정해야해요
한국소비자원에 보험 관련 피해구제 신청이 매년 지속적으로 접수 되고 있어요 ’21년 756건 → ’22년 829건 → ’23년 1,067건 → ’24년 978건 → ’25년 930건 보험사가 주치의 진단이나 치료를 인정하지 않거나 의료자문*을 요구하며 보험금 지급을 거절하는 사례가 많은 것으로 나타나 소비자들의 주의가 요구됩니다 * 의료자문 : 환자를 직접 치료한 의사의 의료행위나 진단이 적정한지 제3자(전문의)에게 의견을 구하는 절차, 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 소비자에게 동의를 구한 후 의뢰하는 방식으로 진행.
보험금 지급 거절 이유 67.4%는 ‘주치의 진단·치료 불인정’ 했어요 [보험 관련 피해구제 신청 930건] ’25. 1. 1. ~ 12. 31. :: 85.8% (798건) 보험사가 보험금 지급을 거절해 발생 [보험금 지급 거절 이유별 현황] 1) 주치의 진단·치료 불인정 67.4% (538건) 2) 약관 적용 이견 20.7% (165건) 3) 손해액 이견 9.0% (72건)
종합병원 소속 의사 진단도 인정하지 않는 경우 많아요 [보험사가 의료자문을 요구하며 보험금 지급 거절 377건] 환자의 주치의가 의과대학 부속병원을 포함한 ‘종합병원급’에 소속된 의사 38.5% (145건) 지급 거절 보험금 평균 ‘1,618만 원’으로 나타났어요 [보험사가 의료자문을 이유로 지급을 거절한 보험금 (평균 1,618만 원)] 금액대로 보면 ‘1,000만 원 이상 3,000만 원 미만’이 가장 많았어요 :: 39.1%
주요 소비자피해 사례 A씨는 2024년 9월 대학병원에서 자기공명혈관조영술(MRA) 검사를 받은 후 주치의로부터 경동맥의 폐쇄 및 협착을 진단받아 보험사에 뇌졸중으로 진단 보험금을 청구함 보험사는 유의미한 혈관 협착이 확인되지 않는다고 주장하며, A씨가 의료자문 시행에 동의할 때까지 보험금 심사 절차를 무기한 중단함
소비자 주의사항 [보험금 청구 시] - 의료자문 동의 여부는 신중히 결정하세요 :: 의료자문은 주치의 진단이나 치료가 일반적인 의료 기준에 맞지 않는 등의 경우에 예외적으로 인정되는 것이 합리적이에요 보험사의 의료자문 의뢰 사유를 확인한 후 이를 보완할 수 있는 주치의 소견서를 먼저 보험사에 제시하고, 의료자문 동의 여부는 신중히 결정하세요 - 의료자문 의뢰 사유, 내용 및 자문의에게 제공하는 자료의 내용에 대한 설명을 요구하세요 :: 보험회사는 의료자문을 의뢰할 때 의뢰 사유, 내용, 자문의에게 제공하는 자료의 내용을 소비자에게 설명하고 소비자가 설명한 내용을 이해했음을 서명, 녹취 등을 통해 확인받아야해요
소비자 피해가 발생하면, 거래내역, 증빙서류 등을 갖추어 상담 또는 피해구제를 신청할 수 있어요 1372소비자상담센터 www.ccn.go.kr / 소비자24 인터넷, 모바일앱으로 간편하게 www.consumer.go.kr
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보험의료팀엄기민(02)3460-3016
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