01 “보험이 해지됐다고요?”
암 진단 보험금을 둘러싼 갈등

3컷으로 보는 그날 이야기

보험료를 몇 달간 내지 않으면 보험 계약은 자동 해지되는 걸까요? 아닙니다. 보험사는 계약을 해지하기 전, 계약자에게 보험료를 내지 않으면 계약이 해지된다는 통지를 전해야 합니다. 만일 이 통지가 계약자에게 제대로 전달되지 않으면 보험사의 계약 해지 절차는 무효가 될 수도 있는데요. 이번 사례는 낯선 제3자가 보험 계약 해지 우편물을 수령해, 해지 사실을 알지 못했던 A씨가 암 진단비 지급을 요구하면서 발생한 분쟁입니다.

지난 2015년, A씨는 배우자를 피보험자로 하는 보험을 계약합니다. 꾸준히 보험금을 납부하던 중 2019년 9월분 보험료를 납입한 이후 보험료를 미납하게 되는데요. 이에 보험사는 보험료 납입을 촉구하며, SMS로 효력이 상실될 수 있다는 예고 안내를 전송합니다. 이후 보험사는 A씨와 피보험자(A씨 배우자)에게 등기우편으로 ‘보험료 납입최고 및 효력상실 안내문’을 발송했죠. 하지만 정작 A씨의 안내문은 낯선 이가 수령한 데다 피보험자의 등기우편은 주소불명으로 반송되었는데요. 그로부터 몇 달이 지난 후, A씨는 보험사와 전화 상담 중 계약이 실효되었음을 알게 되고, 바로 보험 계약을 부활시켰습니다. 하지만 불행히도 보험 계약이 부활되고 난 이후 A씨의 배우자는 급성 골수성 백혈병 진단을 받고 사망하게 됩니다. 이에 A씨는 보험사를 상대로 보험금 1억 원^*을 청구했는데요. 보험사는 보험이 해지되었다가 부활했고, 부활 이후 90일 이내에 병을 진단받았다는 이유로 보험금 지급을 거절했습니다.

A씨 - 보험사 보험 분쟁 타임라인

• 신청인 A씨의 입장

  “보험 계약해지 통지서를 제3자가 받았습니다. 적법한 해지가 아니므로 보험금 전액 지급해 주세요.”

• 보험사의 입장

  “저희는 계약해지 내용을 등기우편으로 발송했고, 지인이 받은 것으로 확인됩니다. 사망하신 분에게 보냈던 등기우편도 수취인 불명으로 반송된 것으로, 적법한 절차에 의해 해지된 것이 맞습니다.”

분쟁 한눈에 보기

• 사건 개요

  A씨는 배우자를 피보험자로 하는 보험 계약을 체결함. 보험료 미납으로 인한 해지 통지서가 본인 모르게 제3자에게 전달된 후, 보험 부활 직후 발생한 백혈병 진단비 지급을 거부당함.

• 분쟁 포인트

  계약자가 아닌 전혀 모르는 제3자가 등기우편을 수령한 경우 보험사의 ‘계약 해지 고지 의무’가 적법하게 완료되었다고 볼 수 있는지 여부

• 조정 결과 “보험금 100,000,000원 전액 지급”

  대법원 판례에 따라 보험 계약자가 보험사에 주소(전화번호) 변경을 통지하지 않았더라도 보험사의 해지 절차 고지 의무가 면제되지 않음.

  A씨는 등기를 대신 받은 제3자가 지인, 친척이 아닌 전혀 모르는 사람임을 주장, 보험사는 고지 의무를 다했다고 입증할 만한 자료를 제출하지 않음. 따라서, 보험 계약 해지는 무효로 보험금을 전액 지급해야 함.

  보험사는 법정상속분에 따라 신청인, 신청인의 자녀들에게 보험금을 지급하는 것으로 결정

02 모호한 실손보험 비례산정 기준
“보험을 두 개 들었으니 깎아서 준대요!”

3컷으로 보는 그날 이야기

실손보험을 두 개 이상 가입하면 실제 지출한 의료비 범위 내에서 보험사들이 나누어 지급하는 ‘비례보상’이 적용됩니다. 하지만 이 규정을 보험사들이 자신들에게 유리하게 해석하여, 소비자가 마땅히 받아야 할 금액보다 적게 주는 셈법을 쓰는 경우가 있는데요. 이번 사례는 두 개의 실손보험을 가입한 소비자가 상급병실료 차액을 청구했다가 보험사의 과도한 비례 차감으로 발생한 분쟁 이야기입니다.

조정 신청인 B씨는 개인 실손보험과 회사의 단체 실손보험을 모두 유지하던 중, 유방암을 진단받아 수술을 받게 되었습니다. 입원치료를 받으면서 상급병실을 이용한 B씨는 상급 병실료 차액 7,080,000원을 본인이 직접 부담합니다. 이후 두 개의 보험사에 병실료차액을 지급해달라고 요청했죠. 단체보험사(OO해상보험)는 약관에 따라 산정된 병실료차액 3,540,000원을 정상적으로 지급했습니다. 하지만 개인 실손보험사는 약관상 산정된 금액(2,580,000원)을 기준으로, 또다시 비례분담방식을 적용해 1,478,108원을 지급하면서 분쟁이 시작되었습니다.

B씨가 처한 상황

B씨가 가입한 보험

• 신청인 B씨의 입장

  “두 개의 보험사에서 받은 금액을 합쳐도 제가 실제로 낸 금액보다 적습니다. 중복 보상으로 이득을 받는 것도 아닌데 이렇게 보험금이 깎이다니요!”

• 실손의료보험사의 입장

  “약관에 따라 보험금을 드렸습니다. 원하신다면 14,244원을 추가로 지급할 수 있겠네요.”

여기서 잠깐!

실손의료보험사가 주장하는 14,244원의 정체는?

• 다수의 실손의료보험이 체결된 경우, 병실료차액 관련 각 보험사의 보상책임액 중 최고금액을 기준으로 함.
• OO해상보험이 산정한 3,540,000원을 비례보상방식에 따라 계산하면 1,492,352원*
• 하지만 이미 1,478,108원 지급 완료, 추가로 14,244원만을 지급할 수 있다고 주장

{기준금액 3,540,000원 × 피신청인의 보상책임액 2,580,000원 ÷ (피신청인의 보상책임액 2,580,000원 + ○○해상보험의 보상 책임액 3,540,000원)}

신청인의 실제 부담액을 비례보상의 기준금액으로 계산할 경우

실제 부담액(병실료차액)

7,080,000원

두 보험사의 보상책임액 합계

6,120,000원

(○○해상보험 보상책임액 3,540,000원
+ 실손의료보험사 보상책임액 2,580,000원)

분쟁 한눈에 보기

• 사건 개요

  실손보험 중복 가입한 B씨가 상급병실료 차액을 청구했으나, 단체보험사가 불명확한 약관의 비례보상 방식을 적용해 보험금을 과소 지급함.

• 분쟁 포인트

  두 보험사에서 계산된 보상책임액을 합쳐도 실제 지불한 금액보다 적다는 B씨. 약관상 비례보상 기준금액의 해석이 모호할 때, 무엇을 기준으로 비례 산정을 해야 하는지에 대한 분쟁

• 조정 결과 “1,101,892원 지급”

  약관의 뜻이 명확하지 않을 경우 소비자에게 유리하게 해석해야 함. 두 보험사의 보상책임액을 합쳐도, 소비자의 실제 부담액을 넘지 않으므로 비례 삭감을 할 필요가 없음.

  실손보험금 2,580,000원에서 이미 지급한 금액(1,478,108원)을 공제 후 1,101,892원 지급

03 자녀의 장해진단비 청구 분쟁
“보험 가입 때 설명 못 들었어요!”

3컷으로 보는 그날 이야기

보험사는 보험 계약자에게 보험금 지급이 안 되는 사유 등 중요한 사항을 명확하게 설명해야 할 의무가 있습니다. 하지만 보험 체결 시 보험 설계사가 주요 내용을 제대로 설명하지 않았다면 어떻게 될까요? 이번 사례는 다운증후군 자녀를 둔 C씨가 고도 장해진단비를 청구했으나, 선천성 질환이라며 보험금 지급을 거절당한 이야기입니다.

지난 2012년, C씨는 자녀를 피보험자로 한 보험 계약을 체결합니다. 이후 2019년 C씨의 자녀가 「장애인복지법」상 장애등급 2급(지적장애 2급, 언어장애 4급 상당)으로 등록되자, C씨는 보험사에 보험금을 청구하는데요. 청구한 보험금 종류는 2가지로, 질병 특정 고도 장해진단비(1억 원)와 3대 장애 진단비(1천만 원)입니다. 그러나 보험사는 3대 장애 진단비만 지급했습니다. 그러면서 C씨 자녀의 다운증후군은 태어날 때부터 있던 선천적 질환이며, 보상 제외 항목에 해당한다며 보험금 지급을 거부하죠. 여기에 언어장애인으로 등록되어 있지 않아 지급 대상이 아니라고 못을 박았습니다. 보험 계약 체결 시 제대로 된 설명을 듣지 못했다고 생각한 C씨는 억울한 마음으로 조정을 신청하게 됩니다.

C씨 - 보험사 보험 분쟁 타임라인

• 신청인 C씨의 입장

  “보험 체결 시 선천성 질환이 고도 장해진단비 보상에서 제외된다는 설명을 듣지 못했습니다.”

• 보험사의 입장

  “보험설계사분께 확인 결과 설명했다고 하시는데요. 이미 서명하신 상품설명서에도 명시되어 있습니다!”

분쟁 한눈에 보기

• 사건 개요

  C씨 자녀의 다운증후군 장해에 대해 보험사가 질병 특정 고도 장해진단비(1억 원) 지급을 거절함.

• 분쟁 포인트

  보험 체결 시 보험사가 보장 제외 사항에 대해 설명의무를 다했는지, 언어장애인 등록 여부를 어떻게 해석해야 하는지에 대한 분쟁

• 조정 결과 “총 100,000,000원 지급”

  보험사가 질병 특정 고도 장해진단비 면책사유에 대해 설명했다고 볼 수 없음. 또한, C씨의 자녀가 언어장애인으로 등록되지 않았다고 하더라도 「장애인복지법 시행규칙」의 장애 기준에 따른 언어장애인에 해당함.

  질병 특정 고도 장해진단비 100,000,000원을 지급

04 보험금 청구 시 꼭 주의하세요!