(별지 제5호 서식)

위   임   장

수 임 인	성명		생년월일
	e-mail		전화번호
	주소

본인은                       (사건명)                     에 관하여

위 사람을 대리인으로 지명하고 다음의 권한을 위임합니다.

-다    음-

1. 위원회에 출석하여 관련자료의 제출 및 의견을 진술하는 행위

2. 조정결정에 대한 수락여부를 결정하는 행위

3. 기   타

위 임 인	성명		생년월일
	e-mail		전화번호
	주소

20   .    .    .

위 임 인 성명 :             (서명)

소비자분쟁조정위원회 위원장  귀하