(별지 제3호 서식)

집 단 분 쟁 조 정 신 청 · 의 뢰 서
소 비 자 (신 청 인) ※ 별지 명단 첨부 가능	성명		생년월일
	주소
	전화번호		E-mail
대표당사자	성명		생년월일
	주소
	전화번호		E-mail
사 업 자 (피신청인)	성명 (상호,법인명)		대표자 성명 ※법인인 경우
	주소
	전화번호		E-mail
조정신청 취지 및 원인	(사업자의 계약불이행 또는 불법행위 내용, 손해배상 요구액 등)
집단분쟁조정 신청·의뢰기관
합의권고 내용
「소비자기본법」 제68조 제1항에 따라 위와 같이 집단분쟁조정을 신청·의뢰합니다. 첨부 : 소비자의 피해구제신청서 및 관련 증거서류, 대표당사자 위임장 20 . . . 신청·의뢰기관장 : (인) 소비자분쟁조정위원회 위원장 귀하

(별지 제4호 서식)

참  가  신  청  서

사 건 명(사건번호) :

신 청 인(생년월일) :

주    소 :

전화번호 :

전자우편주소 :

본인은 「소비자기본법 시행령」제59조 제1항에 따라 위 사건에 대한 집단분쟁조정절차에 참가를 신청합니다.

※ 조정위원회가 필요하다고 인정하는 사항

20   .    .    .

신청인  ○ ○ ○ □

소비자분쟁조정위원회 위원장  귀하

(별지 제5호 서식)

위   임   장

수 임 인	성명		생년월일
	소속부서		직위
	e-mail		전화번호
	주소

본인은                       (사건명 및 사건번호)                     에 관하여

위 사람을 대리인으로 지명하고 다음의 권한을 위임합니다.

-다    음-

1. 위원회에 출석하여 관련자료의 제출 및 의견을 진술하는 행위

2. 조정결정에 대한 수락여부를 결정하는 행위

3. 기   타

20   .    .    .

위 임 인 : 법인명 또는 사업체명

대 표 자  성 명                            □

주    소

연 락 처

소비자분쟁조정위원회 위원장  귀하