심의의뢰 / 피해구제 신청서(신발)

□ 귀하께서 신청하신 사건은 신발제품심의위원회의 심의를 거쳐, ‘사업자 책임’인 경우에만 피해구제 절차로 진행되며, 통상 처리기한은 30일(휴일 제외)입니다.

□ 아래 신청서 작성 시 작성 예시를 참고하여 기재하여 주시기 바라며, 피해구제 사건의 원활한 해결을 위해서 필요한 각종 입증자료 제출 등에 최대한 협조해 주시기 바랍니다.

※ 심의의뢰 신청 시 예치한 물품은 사건 종료 후 ‘착불(소비자 부담)’로 배송됩니다.

□ 귀하의 사건은 소비자분쟁해결기준 등 관련 법규에 따라 공정하고 객관적인 합의권고를 통해 처리되지만 법원의 판결과 달리 강제력이 없기 때문에 양당사자 중 한쪽이 합의권고(안)를 거부할 경우 해결이 어려울 수도 있습니다.

① 신청인 (실제 피해자) ⁕필수입력	성 명					성 별			[ ]남 [ ]여
	주 소 (도로명)
	연락처	(휴대폰)						생년월일				년 월 일
		(직장 또는 자택)
② 대리인 (본인이 아닐 경우 작성)	성 명					소비자와의 관계
	주 소 (도로명)
	연락처	(휴대폰) (직장 또는 자택)
③ 피신청인1 (사업자1) ⁕필수입력	상 호						대표
							(담당자)
	주 소 (도로명)
	연락처	(전화번호) (팩스번호)
④ 피신청인2 (사업자2)	상 호						대표
							(담당자)
	주 소 (도로명)
	연락처	(전화번호) (팩스번호)
⑤ 거래내용	구입 상품·서비스			(상품 또는 서비스명) (모델명)
	구입일 (계약일)		. . .		구입액 (계약총액)	원				지급액			원
	구입방법		[ ]일반판매 [ ]방문판매 [ ]통신판매 [ ]전자상거래 [ ]TV홈쇼핑 [ ]기타( )
	결제방법		[ ]현 금 [ ]신용카드( 개월) [ ]할부금융 [ ]휴대폰 결제 [ ]기타( )

*신발제품 심의 필요시 심의 동의서(첨부1) 필첨

**대리인이 신청시 피해구제 신청 위임장(첨부2) 및 가족관계 증명서 필첨        (뒷면 계속)

⑥ 피해내용

□ 제목 :

□ 하자 부위 및 내용 (예치물품이 있을 경우)

□ 사건 개요

⑦ 피신청인(사업자) 주장

⑧ 소비자 요구사항

[  ]A/S [  ]교환 [ V ]환불 [  ]손해배상 [  ]계약이행 [  ]계약해지 [  ]기타(      )

한국소비자원은 원활한 피해구제 처리를 위하여 피신청인(사업자)에게 귀하의 개인정보(성명, 휴대폰번호, 주소(동·면) 등)를 제공합니다. 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 이 경우 피해구제 처리가 원활하지 않을 수 있습니다. 개인정보 제공에 동의함 [   ]  동의하지 않음 [   ]

년     월     일                서 명

한국소비자원장 귀하

첨부 1. 심의동의서

<심의동의서>

- 고 지 사 항 -

♣ 한국소비자원은 소비자기본법 제33조에 의거하여 설립된 준 정부기관으로서 섬유 및 신발제품 심의위원회 운영세칙 제4조에 따라 신발‧세탁 품질하자 유무 및 원인규명을 위하여 해당 분야 전문가로 구성된 ‘신발제품심의위원회’를 운영하고 있습니다.

♣ 소비자 동의 필요

사업자는 소비자로부터 피해구제의 신청을 받은 때에는 ‘한국소비자원에 피해 구제의 처리를 의뢰하기로 소비자와 합의한 경우’에 한국소비자원에 그 처리를 의뢰할 수 있습니다〔소비자기본법 제55조(피해구제의신청등) 제③항 제2호〕.

♣ 신발제품심의위원회 심의․자문 결과(책임소재, 심의 내용 등)는 당사자간 분쟁 해결에 있어 근거자료로 활용되나 법적 강제력은 없습니다. 또한 심의결과에 불복하시더라도 동일 제품, 동일 하자에 대해서는 재심의를 신청하실 수 없습니다.

♣ 한국소비자원은 신발제품심의위원회의 심의․자문 결과를 토대로 ⌜소비자분쟁해결기준⌟ (보상기준 : 수리, 교환, 환불 순)에 따라 피해보상에 관한 합의를 권고할 수 있습니다.

♣ 심의대상

- 신발류(구두, 운동화, 부츠, 등산화, 슬리퍼, 샌들) 등

□ 소비자

- 성    명 :

- 주    소 :

- 연 락 처 :

□ 사업자

- 상    호 :                     (담당자 :          )

- 주    소 :

- 연 락 처 :

심의의뢰품	- 물품명: (품번 : ) - 구 입 일 : 년 월 일 - 구입대금 : - 결제수단 : 현금, 신용카드 (일시불/할부), 기타

상기 신발(세탁) 분쟁과 관련하여 위 고지사항을 숙지하고 한국소비자원에 의뢰하며, 위원회 판단을 존중하고 심의 절차에 협조할 것을 양 당사자가 자필로 서약합니다.

년      월      일     소비자 :               (서명)

사업자 :               (서명)

첨부 2. 개인정보 제공동의서 (신발 분야)

개인정보 제공동의서

※ 본 동의서는 ‘피신청인(사업자)‘가 보유하고 있는 귀하의 거래 관련 정보를 한국소비자원의 피해구제 및 분쟁조정 업무를 위한 자료로 제공하는 것에 대한 동의 여부를 묻는 것입니다.

о 개인정보의 제공 목적

- 「소비자기본법」에 따른 피해구제 및 분쟁조정 업무 수행

о 개인정보를 제공하는 자

- 피신청인(사업자)

о 개인정보를 제공받는 자

- 한국소비자원(신발제품심의위원회) 및 소비자분쟁조정위원회

о 제공할 개인정보의 내용

- 필수항목 : 성명, 주소, 연락처, 생년월일, 거래에 대한 정보 등

-  선택항목 :  성별, 직업, 이메일, 팩스번호

о 제공받는 자의 개인정보 보유·이용기간

-「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 보유하며 동법이 정한 바에 따라 파기

о 개인정보 동의 거부 권리 및 그에 따른 불이익 관련 안내

-  신청인은 피해구제 신청 시 필요한 필수항목 이외의 기타 선택항목  수집에 동의하지 아니할 권리가 있으나, 필수항목 수집 거부 시에는 피해구제 서비스를 받으실 수 없음을 알려드립니다.

본인(또는 법정대리인)은「소비자기본법」제35조에 의한 한국소비자원의 피해구제 및 소비자분쟁조정위원회의 분쟁조정 업무 수행을 위하여  상기  필수항목을 제공하는 것에 동의합니다.

년         월         일

신청자  본인(또는 법정대리인)                     (자필서명)

본인(또는 법정대리인)은「소비자기본법」제35조에 의한 한국소비자원의 피해구제 및 소비자분쟁조정위원회의 분쟁조정 업무 수행을 위하여  상기  선택항목을 제공하는 것에 동의합니다.

년         월         일

신청자  본인(또는 법정대리인)                     (자필서명)

첨부 3. 피해구제 신청 위임장

피해구제 신청 위임장

사 건 명
소비자(신청인)
사 업 자
위임인 (신청인)	성 명
	생년월일
	주 소
	연락처	(휴대폰)
		(직장 또는 자택)
수임인 (대리인)	성 명
	생년월일
	주 소
	연락처	(휴대폰)
		(직장 또는 자택)
	신청인과의 관계
본인은 수임인을 대리인으로 선임하여 한국소비자원에 피해구제 신청, 자료제출 및 의견 진술, 사업자와의 합의, 신청 취하 등 위 사건과 관련된 일체의 권한을 위임합니다. 20 년 월 일 위임인 : (인) 한국소비자원장 귀하

※ 대리인은 신청인과의 관계를 증명할 수 있는 가족관계증명서 등을 첨부하여야 합니다.