피해구제 신청서(의료서비스용)

□ 귀하께서 신청하신 사건은 ①신청내용 검토 → ②사업자 해명 요구 통보 → ③사실조사(관련 법규 검토 등) → ④합의권고 등의 순서로 진행되며, 통상 처리기한은 90일(휴일 제외)입니다.

□ 피해구제 신청서 작성 시 위의 작성 예시를 참고하여 기재하여 주시기 바라며, 피해구제 사건의 원활한 해결을 위해서 필요한 각종 입증자료 제출 등에 최대한 협조해 주시기 바랍니다.

※ 피해구제 우편 신청 시 제출한 원본 서류는 반환하지 않으며 서류 분실 등의 문제가 발생하더라도 우리 원에서 책임지지 않으므로 사본을 제출해주시고 원본은 본인이 별도 보관하시기 바랍니다.

위 사항에 대해 확인 및 동의합니다.  □ 동의 □ 비동의

1) 의료기관의 과실을 입증할 수 있는 자료일체(진료기록, 간호기록, 수술 등 각종 동의서, 검사결과지, 검사영상 CD, 진료비영수증, 진단서·소견서, 성형외과 및 피부과의 경우 촬영날짜가 기재된 사진 등)와 신청인이 자필 서명한 ‘진료기록 열람 및 사본발급동의서(첨부 3)’, ‘진료기록 열람 및 사본발급 위임장(첨부 4)’, ‘민감정보 처리 및 제3자 제공동의서(첨부 5)’, 신청인 신분증 사본 등을 함께 제출하여 주시기 바랍니다.

2) 재수술이나 향후 치료가 필요한 경우 : 향후치료비추정서, 장해가 남은 경우에는 노동능력상실율(맥브라이드식)이 표기된 장해진단서를 제출해 주시기 바랍니다.

3) 의료사고 당사자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우 : 친권자(법정대리인) 중 1인이 대리인으로 지정되며, 신청인 확정을 위해 의료사고 당사자와 대리인과의 가족관계를 확인할 수 있는 가족관계증명서를 제출해야 합니다.

4) 의료사고 당사자가 사망한 경우 : 상속인 중 1인이 신청인이 되며, 신청인은 다른 상속인 전원의 위임장과 상속관계를 증명할 수 있는 가족관계증명서를 제출해야 합니다.

5) 손해배상 산정을 위해 필요 시, 실제소득을 입증할 수 있는 객관적인 근거자료(원천징수영수증 등), 신청인이 질병이나 장애 등 여러 사유(의식불명 상태 지속 등)로 의사결정(피해구제 사건의 사실관계 확인이나 손해배상 요구에 대한 명확한 의사결정 등)이나 사무처리가 어려운 경우 ‘성년후견인선임증명서’가 필요할 수 있습니다.

민사소송(병원은 채무부존재 소송) 중인 사건 또는 한국의료분쟁조정중재원에서 조정결정을 받은 경우나 조사 진행 중인 경우에는 피해구제 신청대상에서 제외됩니다.

상기 내용을 확인함 [  ]

□ 귀하의 사건은 소비자분쟁해결기준 등 관련 법규에 따라 공정하고 객관적인 합의권고를 통해 처리되지만 법원의 판결과 달리 강제력이 없기 때문에 양 당사자 중 한쪽이 합의권고를 거부할 경우 해결이 어려울 수도 있습니다.

개인정보 활용동의서

□ 개인정보의 수집 및 이용

한국소비자원은 피해구제 및 소비자분쟁조정을 위하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집하고 보유·이용합니다.

<개인정보 수집, 이용>

о 개인정보의 수집·이용 목적

- 「소비자기본법」 제35조·제60조에서 정하는 피해구제·분쟁조정 및 소비자 피해 예방 관련 업무 수행

о 수집하려는 개인정보

- 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

о 개인정보의 보유·이용 기간

- 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 5년간 보유하며, 동법에 정한 바에 따라 파기

귀하는 위 개인정보의 수집·이용 거부할 권리가 있으나, 개인정보 수집·이용에 동의하지 않거나 허위의 정보를 제공한 경우 피해구제 사건의 처리가 불가합니다.

[서명 필수] 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.        신청인  본인(또는 대리인) (자필서명)

□ 개인정보의 제3자 제공

한국소비자원이 보유하고 있는 귀하의 전자우편주소를 제외한 개인정보를 아래와 같이 제3자에게 제공할 수 있습니다.

о 개인정보를 제공받는 자

- 피신청인(사업자)과 한국소비자원이 지정한 전문위원(필요 시) 및 우편사무 위탁처리 사업자

о 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 신청 사건의 처리 및 우편사무 위탁처리

о 제공하려는 개인정보

- 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

о 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

- 소비자와 사업자 사이의 분쟁이 종결될 때 까지

귀하는 개인정보의 제3자 제공에 거부할 권리가 있으나, 개인정보 제공에 동의하지 않거나 허위의 정보를 제공한 경우 피해구제 사건의 처리가 불가합니다.

[서명 필수] 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.        신청인  본인(또는 대리인) (자필서명)

① 신청인 (실제 피해자) ⁕필수입력	성 명		성 별				[ ]남 [ ]여
	주 소 (도로명)
	연락처	(휴대폰)				생년월일			년 월 일
		(직장 또는 자택)
		(e-mail)
② 대리인 (본인이 아닐 경우 작성)	성 명		신청인과의 관계
	주 소 (도로명)
	연락처	(휴대폰)		(직장 또는 자택)
		(e-mail)
		* 대리인이 신청할 경우 피해구제 신청 위임장(첨부2) 필수 첨부
③ 피신청인 (사업자) ⁕필수입력	상 호 (기관명)				대표
					업무 담당자
	주 소 (도로명)
	연락처	(전화번호) (팩스번호)
④ 피신청인(의료기관, 의사 등)이 잘못한 내용(과실 추정)
※ 첨부1 별지에 기재 가능

⑤ 피신청인(의료기관·의사 등)과의 협의내용 또는 타기관을 통한 사건 진행 내용

[   ]피신청인 가입 보험사 심의  [   ]한국의료분쟁조정중재원 검토  [   ]보건소

[   ]경찰서   [   ] 기타(내용:                )

⑥ 신청인 요구사항

[   ] 계약해제 · 해지                         [    ] 계약금 환불 (요구 금액 :              )

[   ] 손해배상(요구 금액 :                            )

[   ] 기타 ( 내용 :                                                                       )

※ 재산적 손해, 위자료 청구 등 요구금액 및 산정근거를 기재

※ 필요시, 실제소득을 입증할 수 있는 자료(원천징수영수증 등) 제출

년     월     일             (자필서명)

한국소비자원장 귀하

한국소비자원은 소비자의 민원사건 처리과정에서 [금품·향응 수수 등 부정청탁을 일절 받지 않는 청렴한 기관]입니다.

소비자는 금품·향응 요구를 거부할 권리가 있고 금품·향응 제공 요구 사실을 감사실로 신고할 권리가 있으며, 소비자의 금품·향응 제공 등 부정청탁 행위도 「청탁금지법」에 따라 처벌받을 수 있습니다.

첨부 1. 피해사건 상세내용

피해사건 상세내용(‘언제, 어디서, 누가, 무엇을, 어떻게, 왜’를 알 수 있게 써주세요)

첨부 2. 피해구제 신청 위임장

피해구제 신청 위임장

소비자(신청인)
사 업 자
위임인 (신청인)	성 명
	생년월일
	주 소
	연락처	(휴대폰)
		(직장 또는 자택)
수임인 (대리인)	성 명
	생년월일
	주 소
	연락처	(휴대폰)
		(직장 또는 자택)
	위임인과의 관계
위임인은 수임인을 대리인으로 선임하여 한국소비자원에 피해구제 신청, 자료제출 및 의견 진술, 사업자와의 합의, 신청 취하, 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 등 소비자피해 사건과 관련된 위임인의 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임인 : (인) 한국소비자원장 귀하

첨부 3. 진료기록 열람 및 사본발급 동의서

■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2018. 9. 27.>
진료기록 열람 및 사본발급 동의서
환자 본인	성 명	연락처
	생년월일
	주 소
신청인	성 명 : 한국소비자원	환자와의 관계 : 준정부기관 (피해구제 및 분쟁조정 업무 수행)
	사업자등록번호 : 229-82-01080	연락처 : 043-880-5500
	주 소 : 충청북도 음성군 맹동면 용두로 54 한국소비자원
열람 및 사본 발급 범위	의료기관 명칭
	진료기간
	발급 사유 : 한국소비자원 피해구제 및 분쟁조정 신청 사건의 공정한 해결을 위해 필요로 하는 사실관계 확인, 의료행위를 둘러싼 과실 유무 및 인과관계 규명
	발급 범위
	예시) 진료기록부 사본, 처방전 사본, 수술기록 사본, 검사내용 및 검사 소견기록의 사본, 방사선 사진(영상물 포함), 간호기록부 사본, 조산기록부 사본, 진단서 사본, 사망진단서 또는 시체검안서 사본 등
본인(또는 법정대리인)은 위에 적은 신청인(한국소비자원)이 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명) ※ 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.

첨부 4. 진료기록 열람 및 사본발급 위임장(환자 본인이 만 14세 미만의 경우 법정대리인이 작성)

■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의3서식] <개정 2017. 6. 21.>
진료기록 열람 및 사본발급 위임장
수임인	성명 : 한국소비자원	전화번호 : 043) 880-5500
	사업자등록번호 : 229-82-01080	위임인과의 관계 : 준정부기관 (피해구제 및 분쟁조정 업무 수행)
	주소 : 충청북도 음성군 맹동면 용두로 54 한국소비자원
위임인	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)
	주소
위임인은 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 년 월 일 위임인 (자필서명)

첨부 5. 민감정보 처리 및 제3자 제공 동의서 [의료서비스 분야]

민감정보 처리 및 제3자 제공 동의서

민감정보 처리에 대한 동의(개인정보보호법 제23조, 제15조 제2항)

민감정보 수집항목

피해구제 신청사건 내용, 진료내용, 의무기록·영상기록·진단서·소견서·치료 전후 사진 및 피해구제 신청사건 파악을 위해 필요한 정보

수집 및 이용목적

① 의료분쟁 해결(상담-피해구제-조정결정)을 위한 사실조사 및 인과관계 분석

② 의료분쟁 예방을 위한 통계 활용 등 공익을 위한 업무

보유 및 이용기간

「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 5년간 보유·이용하며, 동법에 정한 바에 따라 파기

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 피해구제 및 분쟁조정 사건처리가 불가함을 알려드립니다.

[필수]  민감정보 처리에 동의함 □

민감정보 제3자 제공 동의(개인정보보호법 제23조, 제17조 제2항)

제공받는 자

피신청인(사업자), 한국소비자원이 지정한 전문위원, 관계기관

제공목적

사업자 : 피해 사건 파악 및 해명을 위하여 분쟁의 종결 시까지 제공

전문위원 : 사실관계에 대한 전문가 자문(의료행위와 결과 사이의 인과관계)

관계기관 : 소비자기본법에서 정하는 업무 수행

제공하는 정보

의무기록·영상기록·사진·자문의뢰서(병력·의무기록내용) 및 피해구제 신청사건 파악을 위해 필요한 정보

보유 및 이용기간

전문위원에게 제공한 정보는 자문 답변 후 즉시 파기 또는 한국소비자원에 반납

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 피해구제 및 분쟁조정 사건처리가 불가함을 알려드립니다.

[필수]  제3자 제공에 동의함 □

※ 제출하시는 모든 서류에서 주민등록번호 뒷자리는 삭제하고 제출해주시기 바랍니다.

개인정보 보호법에 의거하여 본인은 위와 같이 민감정보 처리 및 제3자 제공에 동의합니다.

년      월     일

(만14세 미만 아동의 경우) 법정대리인	(만14세 이상의 경우) 동의자
성 명 : □	성 명 : □
동의자와의 관계 :

한국소비자원장 귀하

※ 민감정보 외 개인정보 수집 및 이용근거 고지 : 개인정보보호법 제15조 제1항 제3호