피해구제 신청서(헬스장·요가·필라테스)

□ 귀하께서 신청하신 사건은 ①신청내용 검토 → ②사업자 해명 요구 통보 → ③사실조사(관련 법규 검토 등) → ④합의권고 등의 순서로 진행되며, 통상 처리기한은 30일(휴일 제외)입니다.

□ 피해구제 신청서 작성 시 위의 작성 예시를 참고하여 기재하여 주시기 바라며, 피해구제 사건의 원활한 해결을 위해서 필요한 각종 입증자료 제출 등에 최대한 협조해 주시기 바랍니다.

※ 피해구제 우편 신청 시 제출한 원본 서류는 반환하지 않으며 서류 분실 등의 문제가 발생하더라도 우리 원에서 책임지지 않으므로 사본을 제출해주시고 원본은 본인이 별도 보관하시기 바랍니다.

위 사항에 대해 확인 및 동의합니다.  □ 동의 □ 비동의

※ 피해구제 신청 시 예치한 물품은 사건 종료 후 ‘착불(소비자 부담)’로 배송되며, 운송물의 멸실, 현저한 훼손 등의 사고에 대비하여 제품가액이 50만원을 초과하는 제품의 경우, 할증요금에 따라 최소 5천원 ~ 9천원의 배송비가 발생됨을 안내드립니다(택배사 이용약관에 따른 배상한도 최고 3,000천원)

위 사항에 대해 확인 및 동의합니다.  □ 동의 □ 비동의

* 비동의 시, 기본요금으로 배송처리 해드리며, 배송사고 발생 시 최고 50만원까지 택배사로부터 배상받을 수 있습니다. 한국소비자원은 배송사고와 관련하여 배상책임이 없음을 안내드립니다.

□ 귀하의 사건은 소비자분쟁해결기준 등 관련 법규에 따라 공정하고 객관적인 합의권고를 통해 처리되지만 법원의 판결과 달리 강제력이 없기 때문에 양 당사자 중 한쪽이 합의권고를 거부할 경우 해결이 어려울 수도 있습니다.

□ 만14세 미만 미성년자의 경우 법정대리인의 대리를 통하여서만 피해구제를 신청할 수 있습니다.

개인정보 활용동의서

□ 개인정보의 수집 및 이용

한국소비자원은 피해구제 및 소비자분쟁조정을 위하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집하고 보유·이용합니다.

<개인정보 수집, 이용>

о 개인정보의 수집·이용 목적

- 「소비자기본법」 제35조·제60조에서 정하는 피해구제·분쟁조정 및 소비자 피해 예방 관련 업무 수행

о 수집하려는 개인정보

- 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

о 개인정보의 보유·이용 기간

- 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 5년간 보유하며, 동법에 정한 바에 따라 파기

귀하는 위 개인정보의 수집·이용 거부할 권리가 있으나, 개인정보 수집·이용에 동의하지 않거나 허위의 정보를 제공한 경우 피해구제 사건의 처리가 불가합니다.

[서명 필수] 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.        신청인  본인(또는 대리인) (자필서명)

□ 개인정보의 제3자 제공

한국소비자원이 보유하고 있는 귀하의 전자우편주소를 제외한 개인정보를 아래와 같이 제3자에게 제공할 수 있습니다.

о 개인정보를 제공받는 자

- 피신청인(사업자)과 한국소비자원이 지정한 전문위원(필요 시) 및 우편사무 위탁처리 사업자

о 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 신청 사건의 처리 및 우편사무 위탁처리

о 제공하려는 개인정보

- 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

о 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

- 소비자와 사업자 사이의 분쟁이 종결될 때 까지

귀하는 개인정보의 제3자 제공에 거부할 권리가 있으나, 개인정보 제공에 동의하지 않거나 허위의 정보를 제공한 경우 피해구제 사건의 처리가 불가합니다.

[서명 필수] 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.        신청인  본인(또는 대리인) (자필서명)

① 신청인 (실제 피해자) ⁕필수입력	성 명				성 별			[ ]남 [ ]여
	주 소 (도로명)
	연락처	(휴대폰)			(직장 또는 자택)
	이메일				생년월일		년 월 일
② 대리인 (본인이 아닐 경우 작성)	성 명				신청인과의 관계
	주 소 (도로명)
	연락처	(휴대폰)			(직장 또는 자택)
		(이메일)
	* 대리인이 신청할 경우 피해구제 신청 위임장(첨부2) 필수 첨부
③ 피신청인1 (사업자1) ⁕필수입력	상 호			대표
				담당자
	주 소 (도로명)
	연락처	(전화번호) (팩스번호)
④ 피신청인2 (사업자2)	상 호			대표
				담당자
	주 소 (도로명)
	연락처	(전화번호) (팩스번호)
⑤ 거래내용	계약상품		계약서교부			[ ]유 [ ]무
	계약금액		지불금액			* 계약금액과 동일 시 작성 불필요
	계약일		계약기간(횟수)
	시작일		이용기간(횟수)			(일 , 회)
	해약일		사은품 등 기타제공서비스
	구입방법	[ ]일반판매 [ ]방문판매 [ ]통신판매 [ ]전자상거래 [ ]TV홈쇼핑 [ ]기타( )
	결제방법	[ ]현 금 [ ]신용카드( 개월) [ ]할부금융 [ ]휴대폰 결제 [ ]상품권 기타( )

⑥ 피해사건 내용 (‘누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜’를 알 수 있게 써주세요)

* 공간이 부족할 시 별지(첨부1)에 작성해 주세요.

⑦ 피신청인(사업자) 주장

⑧ 소비자 요구사항

[  ]수리 [  ]교환 [  ]환불 [  ]손해배상 [  ]계약이행 [  ]계약해지 [  ]기타(      )

□ 구비서류

1) 계약서 2) 세션진행 상황표(출석부) 3) 대금결제증명서류

4) 개시일·정지기간·해지요청일을 증명할 수 있는 통화녹취 또는 문자메시지 사본

년     월     일             (자필서명)

한국소비자원장 귀하

한국소비자원은 소비자의 민원사건 처리과정에서 [금품·향응 수수 등 부정청탁을 일절 받지 않는 청렴한 기관]입니다.

소비자는 금품·향응 요구를 거부할 권리가 있고 금품·향응 제공 요구 사실을 감사실로 신고할 권리가 있으며, 소비자의 금품·향응 제공 등 부정청탁 행위도 「청탁금지법」에 따라 처벌받을 수 있습니다.

첨부 1. 피해사건 상세내용

피해사건 상세내용(‘누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜’를 알 수 있게 써주세요)

첨부 2. 피해구제 신청 위임장

피해구제 신청 위임장

소비자(신청인)
사 업 자
위임인 (신청인)	성 명
	생년월일
	주 소
	연락처	(휴대폰)
		(직장 또는 자택)
수임인 (대리인)	성 명
	생년월일
	주 소
	연락처	(휴대폰)
		(직장 또는 자택)
	위임인과의 관계
위임인은 수임인을 대리인으로 선임하여 한국소비자원에 피해구제 신청, 자료제출 및 의견 진술, 사업자와의 합의, 신청 취하, 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 등 소비자피해 사건과 관련된 위임인의 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임인 : (인) 한국소비자원장 귀하