피해구제 신청서(자동차 하자용)

□ 귀하께서 신청하신 사건은 ①신청내용 검토 → ②사업자 해명 요구 통보 → ③사실조사(관련 법규 검토 등) → ④합의권고 등의 순서로 진행되며, 통상 처리기한은 30일(휴일 제외)입니다.

□ 피해구제 신청서 작성 시 위의 작성 예시를 참고하여 기재하여 주시기 바라며, 피해구제 사건의 원활한 해결을 위해서 필요한 각종 입증자료 제출 등에 최대한 협조해 주시기 바랍니다.

※ 피해구제 우편 신청 시 제출한 원본 서류는 반환하지 않으며 서류 분실 등의 문제가 발생하더라도 우리 원에서 책임지지 않으므로 사본을 제출해주시고 원본은 본인이 별도 보관하시기 바랍니다.

위 사항에 대해 확인 및 동의합니다.  □ 동의 □ 비동의

※ 피해구제 신청 시 예치한 물품은 사건 종료 후 ‘착불(소비자 부담)’로 배송되며, 운송물의 멸실, 현저한 훼손 등의 사고에 대비하여 제품가액이 50만원을 초과하는 제품의 경우, 할증요금에 따라 최소 5천원 ~ 9천원의 배송비가 발생됨을 안내드립니다(택배사 이용약관에 따른 배상한도 최고 3,000천원)

위 사항에 대해 확인 및 동의합니다.  □ 동의 □ 비동의

* 비동의 시, 기본요금으로 배송처리 해드리며, 배송사고 발생 시 최고 50만원까지 택배사로부터 배상받을 수 있습니다. 한국소비자원은 배송사고와 관련하여 배상책임이 없음을 안내드립니다.

□ 귀하의 사건은 소비자분쟁해결기준 등 관련 법규에 따라 공정하고 객관적인 합의권고를 통해 처리되지만 법원의 판결과 달리 강제력이 없기 때문에 양 당사자 중 한쪽이 합의권고를 거부할 경우 해결이 어려울 수도 있습니다.

□ 만14세 미만 미성년자의 경우 법정대리인의 대리를 통하여서만 피해구제를 신청할 수 있습니다.

□ 리스 등 금융거래와 관계된 사건은 <첨부3> 금융거래정보제공동의서를 작성해야 합니다.

개인정보 활용동의서

□ 개인정보의 수집 및 이용

한국소비자원은 피해구제 및 소비자분쟁조정을 위하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집하고 보유·이용합니다.

<개인정보 수집, 이용>

о 개인정보의 수집·이용 목적

- 「소비자기본법」 제35조·제60조에서 정하는 피해구제·분쟁조정 및 소비자 피해 예방 관련 업무 수행

о 수집하려는 개인정보

- 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

о 개인정보의 보유·이용 기간

- 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 5년간 보유하며, 동법에 정한 바에 따라 파기

귀하는 위 개인정보의 수집·이용 거부할 권리가 있으나, 개인정보 수집·이용에 동의하지 않거나 허위의 정보를 제공한 경우 피해구제 사건의 처리가 불가합니다.

[서명 필수] 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.        신청인  본인(또는 대리인) (자필서명)

□ 개인정보의 제3자 제공

한국소비자원이 보유하고 있는 귀하의 전자우편주소를 제외한 개인정보를 아래와 같이 제3자에게 제공할 수 있습니다.

о 개인정보를 제공받는 자

- 피신청인(사업자)과 한국소비자원이 지정한 전문위원(필요 시) 및 우편사무 위탁처리 사업자

о 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 신청 사건의 처리 및 우편사무 위탁처리

о 제공하려는 개인정보

- 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

о 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

- 소비자와 사업자 사이의 분쟁이 종결될 때 까지

귀하는 개인정보의 제3자 제공에 거부할 권리가 있으나, 개인정보 제공에 동의하지 않거나 허위의 정보를 제공한 경우 피해구제 사건의 처리가 불가합니다.

[서명 필수] 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.        신청인  본인(또는 대리인) (자필서명)

① 신청인 (실제 피해자) ⁕필수입력	성 명						성 별					[ ]남 [ ]여
	주 소 (도로명)
	연락처	(휴대폰)								생년월일				년 월 일
		(직장 또는 자택)
		(전자우편)
② 대리인 (본인이 아닐 경우 작성)	성 명						신청인과의 관계
	주 소 (도로명)
	연락처	(휴대폰)						(직장 또는 자택)
		(전자우편)
		* 대리인이 신청할 경우 피해구제 신청 위임장(첨부4) 필수 첨부
③ 피신청인1 (사업자1) ⁕필수입력	상 호								대표
									(담당자)
	주 소 (도로명)
	연락처	(전화번호) (팩스번호)
④ 피신청인2 (사업자2)	상 호								대표
									(담당자)
	주 소 (도로명)
	연락처	(전화번호) (팩스번호)
⑤ 거래내용	구입 상품·서비스			(상품 또는 서비스명) (모델명)
	구입일 (계약일)		. . .		구입액 (계약총액)	원					지급액				원
	구입방법		[ ]일반판매 [ ]방문판매 [ ]통신판매 [ ]전자상거래 [ ]TV홈쇼핑 [ ]기타( )
	결제방법		[ ]현 금 [ ]신용카드( 개월) [ ]할부금융 [ ]휴대폰 결제 [ ]상품권 기타( )

⑥ 피해사건 내용 (‘누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜’를 알 수 있게 써주세요)

* 자동차심의위원회에 심의를 원하실 경우 심의동의서(첨부2)를 작성하여 주시기 바랍니다.

* 공간이 부족할 시 별지(첨부1)에 작성해 주세요.

⑦ 피신청인(사업자) 주장

⑧ 소비자 요구사항

[  ]수리 [  ]교환 [  ]환불 [  ]손해배상 [  ]계약이행 [  ]계약해지 [  ]기타(      )

※ 구비서류

자동차등록증, 자동차점검·정비내역서 등 사실조사에 도움이 될 수 있는 서류 첨부

년     월     일             (자필서명)

한국소비자원장 귀하

한국소비자원은 소비자의 민원사건 처리과정에서 [금품·향응 수수 등 부정청탁을 일절 받지 않는 청렴한 기관]입니다.

소비자는 금품·향응 요구를 거부할 권리가 있고 금품·향응 제공 요구 사실을 감사실로 신고할 권리가 있으며, 소비자의 금품·향응 제공 등 부정청탁 행위도 「청탁금지법」에 따라 처벌받을 수 있습니다.

첨부 1. 피해사건 상세내용

피해사건 상세내용(‘누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜’를 알 수 있게 써주세요)

첨부 2. 심의동의서

<심의동의서>

- 고 지 사 항 -

♣ 한국소비자원은 소비자기본법 제33조에 의거하여 설립된 준 정부기관으로서 자동차심의위원회 운영세칙 제4조에 따라 자동차 하자 유무 및 원인규명을 위하여 해당 분야 전문가로 구성된 ‘자동차심의위원회’를 운영하고 있습니다.

♣ 자동차심의위원회 심의․·자문 결과(책임소재, 심의 내용 등)는 당사자간 분쟁 해결에 있어 근거자료로 활용되나 법적 강제력은 없습니다. 또한 심의결과에 불복하시더라도 동일 제품, 동일 하자에 대해서는 재심의를 신청할 수 없습니다.

♣ 한국소비자원은 자동차심의위원회의 심의․자문 결과를 토대로 ⌜소비자분쟁해결기준⌟ (보상기준 : 수리, 교환, 환불 순)에 따라 피해보상에 관한 합의를 권고할 수 있습니다.

♣ 심의대상

- 신차, 중고차, 자동차 정비, 자동차 부품, 수리비용 등

□ 소비자

- 성    명 :

- 주    소 :

- 연 락 처 :

□ 차량 정보

- 제조사 및 모델명 :

- 제작년도 :

- 주행거리 :

- 수리내역 :

□ 하자 부위

□엔진 □동력전달장치 □제동장치 □조향장치 □연료 □도장 □소음·진동 □기타(                   )

□ 하자 내용

-

-

-

상기 자동차 분쟁과 관련하여 위 고지사항을 숙지하고 한국소비자원에 심의 의뢰하며, 위원회 판단을 존중하고 심의 절차에 협조할 것을 자필로 서약합니다.

년      월      일     소비자 :               (서명)

첨부 3. 금융거래정보 제공 동의서

금융거래정보 제공 동의서

※ 본 동의서는 피해구제신청사건과 관련된 금융회사가 보유하고 있는 귀하의 금융 관련 정보를 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제4조 및 동법 시행령 제8조의 규정에 따라 한국소비자원의 피해구제 및 분쟁조정 업무를 위한 자료로 제공하는 것에 대한 동의 여부를 묻는 것입니다.

о 금융거래정보를 제공받는 자

- 한국소비자원 및 소비자분쟁조정위원회

о 금융거래정보를 제공하는 자

- 피해구제 신청사건과 관련된 금융회사

о 금융거래정보의 제공 목적

- 「소비자기본법」에 따른 피해구제 및 분쟁조정 업무 수행

о 제공할 금융거래정보의 내용

- 필수항목 : 성명, 주소, 연락처, 생년월일, 성별, 금융계약에 대한 정보 일체

- 선택항목 : 직업, 이메일, 팩스번호

о 제공받는 자의 금융거래정보 보유·이용기간

- 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 5년간 보유하며 동법이 정한 바에 따라 파기

о 동의서의 유효기간

- 한국소비자원 및 소비자분쟁조정위원회의 사건처리 종결 시까지

о 금융거래정보제공 거부 권리 및 그에 따른 불이익 관련 안내

- 신청인은 피해구제 신청 시 필요한 필수항목 이외의 기타 선택항목  수집에 동의하지 아니할 권리가 있으나, 필수항목 제공 거부 시에는 피해구제를 받으실 수 없음을 알려드립니다.

본인(또는 법정대리인)은 「소비자기본법」 제35조에 의한 한국소비자원의 피해구제 및 소비자분쟁조정위원회의 분쟁조정 업무 수행을 위하여 상기 필수항목의 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

년         월         일

신청자  본인(또는 법정대리인)                     (자필서명)

본인(또는 법정대리인)은 「소비자기본법」 제35조에 의한 한국소비자원의 피해구제 및 소비자분쟁조정위원회의 분쟁조정 업무 수행을 위하여 상기 선택항목의 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

년         월         일

신청자  본인(또는 법정대리인)                     (자필서명)

첨부 4. 피해구제 신청 위임장

피해구제 신청 위임장

소비자(신청인)
사 업 자
위임인 (신청인)	성 명
	생년월일
	주 소
	연락처	(휴대폰)
		(직장 또는 자택)
수임인 (대리인)	성 명
	생년월일
	주 소
	연락처	(휴대폰)
		(직장 또는 자택)
	위임인과의 관계
위임인은 수임인을 대리인으로 선임하여 한국소비자원에 피해구제 신청, 자료제출 및 의견 진술, 사업자와의 합의, 신청 취하, 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 등 소비자피해 사건과 관련된 위임인의 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임인 : (인) 한국소비자원장 귀하 * 손해사정인·행정사 및 기타 제3자가 분쟁 해결에 대한 대가를 받기로 약정하고 신청인을 대리하는 경우 변호사법 위반에 해당하여 대리인이 될 수 없습니다.