피해구제 신청서 작성예시(정보통신)

※ 피해구제 신청서 작성 시 아래와 같이 작성 바랍니다.

(‘피해구제 신청서 양식’에서 파일을 다운로드하시기 바랍니다.)

□ 귀하께서 신청하신 사건은 ①신청내용 검토 → ②사업자 해명 요구 통보 → ③사실조사(관련 법규 검토 등) → ④합의권고 등의 순서로 진행되며, 통상 처리기한은 30일(휴일 제외)입니다.

□ 피해구제 신청서 작성 시 위의 작성 예시를 참고하여 기재하여 주시기 바라며, 피해구제 사건의 원활한 해결을 위해서 필요한 각종 입증자료 제출 등에 최대한 협조해 주시기 바랍니다.

※ 피해구제 우편 신청 시 제출한 원본 서류는 반환하지 않으며 서류 분실 등의 문제가 발생하더라도 우리 원에서 책임지지 않으므로 사본을 제출해주시고 원본은 본인이 별도 보관하시기 바랍니다.

위 사항에 대해 확인 및 동의합니다.  □ 동의 □ 비동의

※ 피해구제 신청 시 예치한 물품은 사건 종료 후 ‘착불(소비자 부담)’로 배송되며, 운송물의 멸실, 현저한 훼손 등의 사고에 대비하여 제품가액이 50만원을 초과하는 제품의 경우, 할증요금에 따라 최소 5천원 ~ 9천원의 배송비가 발생됨을 안내드립니다(택배사 이용약관에 따른 배상한도 최고 3,000천원)

위 사항에 대해 확인 및 동의합니다.  □ 동의 □ 비동의

* 비동의 시, 기본요금으로 배송처리 해드리며, 배송사고 발생 시 최고 50만원까지 택배사로부터 배상받을 수 있습니다. 한국소비자원은 배송사고와 관련하여 배상책임이 없음을 안내드립니다.

□ 귀하의 사건은 소비자분쟁해결기준 등 관련 법규에 따라 공정하고 객관적인 합의권고를 통해 처리되지만 법원의 판결과 달리 강제력이 없기 때문에 양 당사자 중 한쪽이 합의권고를 거부할 경우 해결이 어려울 수도 있습니다.

□ 만14세 미만 미성년자의 경우 법정대리인의 대리를 통하여서만 피해구제를 신청할 수 있습니다.

개인정보 활용동의서

□ 개인정보의 수집 및 이용

한국소비자원은 피해구제 및 소비자분쟁조정을 위하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집하고 보유·이용합니다.

<개인정보 수집, 이용>

о 개인정보의 수집·이용 목적

- 「소비자기본법」 제35조·제60조에서 정하는 피해구제·분쟁조정 및 소비자 피해 예방 관련 업무 수행

о 수집하려는 개인정보

- 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

о 개인정보의 보유·이용 기간

- 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 5년간 보유하며, 동법에 정한 바에 따라 파기

귀하는 위 개인정보의 수집·이용 거부할 권리가 있으나, 개인정보 수집·이용에 동의하지 않거나 허위의 정보를 제공한 경우 피해구제 사건의 처리가 불가합니다.

[서명 필수] 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.        신청인  본인(또는 대리인) (자필서명)

□ 개인정보의 제3자 제공

한국소비자원이 보유하고 있는 귀하의 전자우편주소를 제외한 개인정보를 아래와 같이 제3자에게 제공할 수 있습니다.

о 개인정보를 제공받는 자

- 피신청인(사업자)과 한국소비자원이 지정한 전문위원(필요 시) 및 우편사무 위탁처리 사업자

о 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 신청 사건의 처리 및 우편사무 위탁처리

о 제공하려는 개인정보

- 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

о 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

- 소비자와 사업자 사이의 분쟁이 종결될 때 까지

귀하는 개인정보의 제3자 제공에 거부할 권리가 있으나, 개인정보 제공에 동의하지 않거나 허위의 정보를 제공한 경우 피해구제 사건의 처리가 불가합니다.

[서명 필수] 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.        신청인  본인(또는 대리인) (자필서명)

① 신청인 (실제 피해자) ⁕필수입력	성 명	홍길동					성 별					[ ]남 [ √ ]여
	주 소 (도로명)	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54 6층
	연락처	(휴대폰) 010 1234 5678								생년월일				1970년 1월 1일
		(직장 또는 자택) 021234 5678
		(전자우편)
② 대리인 (본인이 아닐 경우 작성)	성 명	홍상직					신청인과의 관계					신청인의 부
	주 소 (도로명)	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54 (대리인이 신청 시 위임장 필첨)
	연락처	(휴대폰) 010 – 1234 – 5678						(직장 또는 자택) 02 – 1234 - 5678
		(전자우편) Consumer123@kca.go.kr
		* 대리인이 신청할 경우 피해구제 신청 위임장(첨부4) 필수 첨부
③ 피신청인1 (사업자1) ⁕필수입력	상 호	㈜OOOO							대표				OOO
									(담당자)				OOO
	주 소 (도로명)	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54
	연락처	(전화번호) 02-0000-0000 (팩스번호) 02-0000-0000
④ 피신청인2 (사업자2)	상 호								대표
									(담당자)
	주 소 (도로명)
	연락처	(전화번호) (팩스번호)
⑤ 거래내용	구입 상품·서비스			(상품 또는 서비스명) 음성통화 무제한 요금제(이동통신) 모바일테트리스 (게임서비스) (모델명)
	구입일 (계약일)		2022.9.1.		구입액 (계약총액)	70,000원					지급액				70,000원
	구입방법		[ ]일반판매 [ ]방문판매 [ ]통신판매 [ √ ]전자상거래 [ ]TV홈쇼핑 [ ]기타( )
	결제방법		[ ]현 금 [ ]신용카드( 개월) [ ]할부금융 [ √ ]휴대폰 결제 [ ]기타( )

⑥ 피해사건 내용 (‘누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜’를 알 수 있게 써주세요)

(예시)

(구입‧계약일자‧금액 등 구매단계 사항, 문제발생·이의제기 일자, 사업자 주장, 소비자 요구사항 기재)

1. 이동전화서비스 품목 작성 예시

- 신청인은 2022.9.1. OO(회사명) OOO대리점에서 30개월 약정으로 이동전화

서비스 이용계약을 체결하고, 6개월의 할부금은 대리점에서 부담하기로 함.

- 그러나 이후 확인해보니 할부기간이 36개월 약정으로 되어있고, 대리점에서

약속한 단말기 대금도 지급하지 않고 있음.

2. 모바일게임,인터넷게임 품목 작성 예시

- 신청인은 2022.9.1. OO(회사명)의 OO게임 캐시를 70,000원에 구입하고, 대금을 휴대폰으로 결제.

- 이후 해당업체 서비스가 연결되어 있는 게임방에서 OO게임에 접속하여 캐시를

사용하고자 했으나 사용 불가하였고, 해당업체 운영자에게 문의하여 조치 후에도

사용이 되지 않아 해당업체에 환급을 요구하였으나 거부함.

⑦ 피신청인(사업자) 주장

※ 사업자가 처리를 안 해주는 이유에 대하여 구체적으로 제시

⑧ 소비자 요구사항

[  ]수리  [  ]교환  [ √ ]환불  [  ]손해배상  [  ]계약이행  [  ]계약해지  [  ]기타(    )

※ 환불, 손해배상 등의 경우 구체적 금액 및 근거 제시

□ 구비서류

1. 이동통신 : 계약서(가입신청서 등), 대금청구서, 해당 단말기 전화번호 등

2. 모바일게임 : 계정ID, 거래내역서(주문ID 등), 게임명, 게임ID, 캐릭터명 등 사실관계 확인 등 사건해결에 도움이 될 수 있는 자료

※ 서비스 이용정보 제공 동의서(첨부 3)를 함께 제출바랍니다.

년     월     일             (자필서명)

한국소비자원장 귀하

한국소비자원은 소비자의 민원사건 처리과정에서 [금품·향응 수수 등 부정청탁을 일절 받지 않는 청렴한 기관]입니다.

소비자는 금품·향응 요구를 거부할 권리가 있고 금품·향응 제공 요구 사실을 감사실로 신고할 권리가 있으며, 소비자의 금품·향응 제공 등 부정청탁 행위도 「청탁금지법」에 따라 처벌받을 수 있습니다.

피해구제 신청서 작성 방법

① 신청인(실제 피해자)

ㅇ 성명 : 피해구제를 신청하는 사건의 실제 피해자 이름

ㅇ 주소 : 소비자의 실제 거주지(읍·면·동, 번지까지 상세하게 기재)

※ 동일 피해 소비자가 다수(50명 이내)로 대표당사자를 정하여 피해구제를 신청할 경우 ‘소비자’란에 대표당사자의 정보를 기재하고 피해 소비자 전원에게 위임장을 받아 제출

② 대리인 : 대리인이 피해구제를 신청할 경우 소비자와 대리인 정보를 모두 기재하고, 소비자로부터 위임장을 받아 제출

ㅇ 성명 : 소비자를 대신하여 피해구제와 관련한 일체의 행위를 하게 될 사람

ㅇ 소비자와의 관계 : 소비자와 대리인간의 법률적인 관계(예 : 子, 父 등)

③ 피신청인1(사업자1), ④ 피신청인2(사업자2)

ㅇ 상호 : 피해구제 신청 대상이 되는 회사명

ㅇ 주소 : 해당 사업자에게 공문을 발송해야 하므로 정확하게 기재

⑤ 거래내용

ㅇ 구입방법 : 해당되는 항목에 √ 혹은 O 표시

ㅇ 결제방법 : 신용카드로 결제한 경우, 일시불은 1개월, 할부는 해당되는 기간을 기재

⑥ 피해내용

ㅇ 육하원칙에 따라 계약체결, 이행내용, 분쟁발생 원인, 사건경과가 한눈에 들어올 수 있도록 날짜순으로 작성

⑦ 피신청인(사업자) 주장

ㅇ 해당 사업자가 보상을 거부하는 이유 및 그 과정을 기재

⑧ 소비자 요구사항

ㅇ 해당되는 항목에 √ 혹은 O 표시하고, 필요시 구체적인 내용을 기재

개인정보 수집·이용에 대한 안내

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용

□ 개인정보 수집·이용 목적

ㅇ 「소비자기본법」제35조·제60조에 따른 피해구제 및 분쟁조정 및 소비자 피해 예방 관련 업무 수행

□ 수집·이용하는 개인정보 항목

ㅇ 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간

ㅇ 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 5년간 보유하며, 동법에 정한 바에 따라 파기

Ⅱ. 개인정보의 제3자 제공

□ 개인정보를 제공받는 자

ㅇ 피신청인(사업자)과 한국소비자원이 지정한 전문위원(필요 시) 및 우편사무 위탁처리 사업자

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

ㅇ 소비자 피해 사건의 파악 및 분쟁의 해결을 위한 해명

□ 제공하려는 개인정보

ㅇ 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

□ 개인정보를 제공받는자(사업자·전문위원)의 개인정보 보유 및 이용 기간

ㅇ 소비자와 사업자 사이의 분쟁이 종결될 때 까지

Ⅲ. 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의하지 않을 시의 불이익

귀하는 개인정보의 수집·이용 및 제3자에 대한 제공에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않거나 허위의 정보를 제공하는 경우 피해구제 사건의 처리가 불가능합니다.

피해구제 신청 주소 안내

(주소) 충청북도 음성군 맹동면 용두로 54(두성리 600) (우편번호 27738)

한국소비자원 피해구제국 6층 소비자상담실

(팩스) 043)877-6767

제출서류 안내

1. 이동통신서비스 : 통신사 가입계약서(통신사 홈페이지 마이정보 또는 가까운 대리점 이용하여 사본을 발급), 별도약정서(판매점 발급)

2. 초고속인터넷 : 요금청구서, 계약서

3. 정보이용(모바일콘텐츠) : 요금청구서

4. 게임 : 계정명, 게임ID, 서버명, 결제내역 및 영수증

5. 스마트폰 : 스마트폰 일련번호(애플 아이폰 필수), 전자상거래 주문내역(주문번호, 아이디, 상품링크), 이용내역서, 광고물

6. 컴퓨터 : 전자상거래 주문내역(주문번호, 아이디, 상품링크), 제품 일련번호(Serial number), 수리내역서