피해구제 신청서 작성예시(의료서비스)

※ 피해구제 신청서 작성 시 아래와 같이 작성 바랍니다.

(‘피해구제 신청서 양식’에서 파일을 다운로드하시기 바랍니다.)

□ 귀하께서 신청하신 사건은 ①신청내용 검토 → ②사업자 해명 요구 통보 → ③사실조사(관련 법규 검토 등) → ④합의권고 등의 순서로 진행되며, 통상 처리기한은 90일(휴일 제외)입니다.

□ 피해구제 신청서 작성 시 위의 작성 예시를 참고하여 기재하여 주시기 바라며, 피해구제 사건의 원활한 해결을 위해서 필요한 각종 입증자료 제출 등에 최대한 협조해 주시기 바랍니다.

※ 피해구제 우편 신청 시 제출한 원본 서류는 반환하지 않으며 서류 분실 등의 문제가 발생하더라도 우리 원에서 책임지지 않으므로 사본을 제출해주시고 원본은 본인이 별도 보관하시기 바랍니다.

* 필독 후 선택동의 → 위 사항에 대해 확인 및 동의합니다.  □ 동의 □ 비동의

1) 의료기관의 과실을 입증할 수 있는 자료일체(진료기록, 간호기록, 수술 등 각종 동의서, 검사결과지, 검사영상 CD, 진료비영수증, 진단서·소견서, 성형외과 및 피부과의 경우 촬영날짜가 기재된 사진 등)와 신청인이 자필 서명한 ‘진료기록 열람 및 사본발급동의서(첨부 3)’, ‘진료기록 열람 및 사본발급 위임장(첨부 4)’, ‘민감정보 처리 및 제3자 제공동의서(첨부 5)’, 신청인 신분증 사본 등을 함께 제출하여 주시기 바랍니다.

2) 재수술이나 향후 치료가 필요한 경우 : 향후치료비추정서, 장해가 남은 경우에는 노동능력상실율(맥브라이드식)이 표기된 장해진단서를 제출해 주시기 바랍니다.

3) 의료사고 당사자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우 : 친권자(법정대리인) 중 1인이 대리인으로 지정되며, 신청인 확정을 위해 의료사고 당사자와 대리인과의 가족관계를 확인할 수 있는 가족관계증명서를 제출해야 합니다.

4) 의료사고 당사자가 사망한 경우 : 상속인 중 1인이 신청인이 되며, 신청인은 다른 상속인 전원의 위임장과 상속관계를 증명할 수 있는 가족관계증명서를 제출해야 합니다.

5) 손해배상 산정을 위해 필요 시, 실제소득을 입증할 수 있는 객관적인 근거자료(원천징수영수증 등), 신청인이 질병이나 장애 등 여러 사유(의식불명 상태 지속 등)로 의사결정(피해구제 사건의 사실관계 확인이나 손해배상 요구에 대한 명확한 의사결정 등)이나 사무처리가 어려운 경우 ‘성년후견인선임증명서’가 필요할 수 있습니다.

민사소송(병원은 채무부존재 소송) 중인 사건 또는 한국의료분쟁조정중재원에서 조정결정을 받은 경우나 조사 진행 중인 경우에는 피해구제 신청대상에서 제외됩니다.

* 필독 후 동의 → 상기 내용을 확인함 [  ]

□ 귀하의 사건은 소비자분쟁해결기준 등 관련 법규에 따라 공정하고 객관적인 합의권고를 통해 처리되지만 법원의 판결과 달리 강제력이 없기 때문에 양 당사자 중 한쪽이 합의권고를 거부할 경우 해결이 어려울 수도 있습니다.

개인정보 활용동의서

□ 개인정보의 수집 및 이용

한국소비자원은 피해구제 및 소비자분쟁조정을 위하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집하고 보유·이용합니다.

<개인정보 수집, 이용>

о 개인정보의 수집·이용 목적

- 「소비자기본법」 제35조·제60조에서 정하는 피해구제·분쟁조정 및 소비자 피해 예방 관련 업무 수행

о 수집하려는 개인정보

- 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

о 개인정보의 보유·이용 기간

- 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 5년간 보유하며, 동법에 정한 바에 따라 파기

귀하는 위 개인정보의 수집·이용 거부할 권리가 있으나, 개인정보 수집·이용에 동의하지 않거나 허위의 정보를 제공한 경우 피해구제 사건의 처리가 불가합니다.

[서명 필수] 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.        신청인  본인(또는 대리인) (자필서명)

□ 개인정보의 제3자 제공

한국소비자원이 보유하고 있는 귀하의 전자우편주소를 제외한 개인정보를 아래와 같이 제3자에게 제공할 수 있습니다.

о 개인정보를 제공받는 자

- 피신청인(사업자)과 한국소비자원이 지정한 전문위원(필요 시) 및 우편사무 위탁처리 사업자

о 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 신청 사건의 처리 및 우편사무 위탁처리

о 제공하려는 개인정보

- 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

о 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

- 소비자와 사업자 사이의 분쟁이 종결될 때 까지

귀하는 개인정보의 제3자 제공에 거부할 권리가 있으나, 개인정보 제공에 동의하지 않거나 허위의 정보를 제공한 경우 피해구제 사건의 처리가 불가합니다.

[서명 필수] 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.        신청인  본인(또는 대리인) (자필서명)

① 신청인 (실제 피해자) ⁕필수입력	성 명	홍길동	성 별				[ √ ]남 [ ]여
	주 소 (도로명)	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54 6층
	연락처	(휴대폰) 010 1234 5678				생년월일			1970년 1월 1일
		(직장 또는 자택) 021234 5678
		(전자우편)
② 대리인 (본인이 아닐 경우 작성)	성 명	홍상직	신청인과의 관계				신청인의 부
	주 소 (도로명)	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54 (대리인이 신청 시 위임장 필첨)
	연락처	(휴대폰) 010 – 1234 – 5678		(직장 또는 자택) 02 – 1234 - 5678
		(전자우편) Consumer123@kca.go.kr
		* 대리인이 신청할 경우 피해구제 신청 위임장(첨부2) 필수 첨부
③ 피신청인 (사업자) ⁕필수입력	상 호	OO병원			대표			OOO
					(담당자)			OOO
	주 소 (도로명)	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54
	연락처	(전화번호) 02-0000-0000 (팩스번호) 02-0000-0000

④ 피신청인(의료기관, 의사 등)이 잘못한 내용(과실 추정)

(의료기관이나 의사 등이 진료과정 중 잘못했다고 생각하는 내용(과실추정)을 기술)

- 2015.11. 8. 피신청인 병원에서 기관지 내시경 및 흉부 CT 촬영후 11.12.부터

항결핵제를 복용하기 시작함.

- 2018.4월초 눈이 피로하고 침침함을 호소했으며, 2018. 6. 2. 대학병원 안과 진료에서

결핵약으로 인한 시신경염으로 진단돼 항결핵제 복용을 중단함.

- 2018. 8. 8. 결핵약 복용으로 인한 시신경염으로 양쪽 교정 시력이 0.2로

시각장애 진단을 받음.

⑤ 피신청인(의료기관·의사 등)과의 협의내용

[   ]피신청인 가입 보험사 심의  [   ]한국의료분쟁조정중재원 검토  [   ]보건소

[   ]경찰서   [   ] 기타(내용:                )

(피해구제 신청 전까지 해당 사업자와 사건 처리를 위하여 협의한 내용을 일자별로

간략하게 기술)

⑥ 신청인 요구사항

[   ] 계약해제 · 해지                         [    ] 계약금 환불 (요구 금액 :              )

[   ] 손해배상(요구 금액 :                            )

[   ] 기타 ( 내용 :                                                                       )

※ 재산적 손해, 위자료 청구 등 요구금액 및 산정근거를 기재

※ 재산적 손해, 위자료 청구 등 요구금액 및 산정근거를 기재

※ 필요시, 실제소득을 입증할 수 있는 자료(원천징수영수증 등) 제출

년     월     일             (자필서명)

한국소비자원장 귀하

한국소비자원은 소비자의 민원사건 처리과정에서 [금품·향응 수수 등 부정청탁을 일절 받지 않는 청렴한 기관]입니다.

소비자는 금품·향응 요구를 거부할 권리가 있고 금품·향응 제공 요구 사실을 감사실로 신고할 권리가 있으며, 소비자의 금품·향응 제공 등 부정청탁 행위도 「청탁금지법」에 따라 처벌받을 수 있습니다.

피해구제 신청서 작성 방법

① 신청인(실제 피해자)

ㅇ 성명 : 의료사고를 당한 당사자 이름

ㅇ 주소 : 소비자의 실제 거주지(읍·면·동, 번지까지 상세하게 기재)

② 대리인 : 대리인이 피해구제를 신청할 경우 소비자와 대리인 정보를 모두 기재하고, 소비자로부터 위임장을 받아 제출

ㅇ 성명 : 소비자를 대신하여 피해구제와 관련한 일체의 행위를 하게 될 사람

ㅇ 소비자와의 관계 : 소비자와 대리인간의 법률적인 관계(예 : 子, 父 등)

※ 피해를 입은 소비자가 의사능력 표현이 결여된 경우, 성년후견인제도에 따라 ‘성년후견선임증명서’를 제출

※ 피해를 입은 소비자가 사망한 경우, 모든 직계가족(법적 상속인)의 위임을 받은 위임장을 제출

③ 피신청인(의료기관 등)

ㅇ 상호 : 신청 사건의 원인이 된 병의원, 치과, 한의원, 동물병원, 약국 등

ㅇ 주소 : 해당 사업자에게 공문을 발송해야 하므로 정확하게 기재

④ 피해내용

ㅇ 제목 : 피해구제 신청 사건의 내용을 쉽게 알 수 있도록 한줄 내외로 작성

(예 : 고관절 수술후 반복 탈구에 따른 손해배상 요구, 양악수술후 하악 감각이상에 따른 손해배상 요구)

ㅇ 사건개요 : 육하원칙에 따라 의료 사고 발생 경과를 일자별로 상세하게 기술

⑤ 피신청인(의료기관,의사 등)이 잘못한 내용

ㅇ 의료기관이나 의사 등이 진료과정 중 잘못했다고 생각하는 내용(과실 추정)을 기술

⑥ 피신청인(의료기관,의사 등)과 협의내용

ㅇ 피해구제 신청 전까지 해당 사업자와 사건 처리를 위해서 협의한 내용을 일자별로 간략하게 기술

⑦ 소비자 요구사항

ㅇ 해당되는 항목에 √ 혹은 O 표시

※ 재산적 손해, 위자료 청구 등 요구금액 및 산정근거를 기재

개인정보 수집·이용에 대한 안내

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용

□ 개인정보 수집·이용 목적

ㅇ 「소비자기본법」제35조·제60조에 따른 피해구제 및 분쟁조정 및 소비자 피해 예방 관련 업무 수행

□ 수집·이용하는 개인정보 항목

ㅇ 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간

ㅇ 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 5년간 보유하며, 동법에 정한 바에 따라 파기

Ⅱ. 개인정보의 제3자 제공

□ 개인정보를 제공받는 자

ㅇ 피신청인(사업자)과 한국소비자원이 지정한 전문위원(필요 시) 및 우편사무 위탁처리 사업자

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

ㅇ 소비자 피해 사건의 파악 및 분쟁의 해결을 위한 해명

□ 제공하려는 개인정보

ㅇ 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

□ 개인정보를 제공받는자(사업자·전문위원)의 개인정보 보유 및 이용 기간

ㅇ 소비자와 사업자 사이의 분쟁이 종결될 때 까지

Ⅲ. 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의하지 않을 시의 불이익

귀하는 개인정보의 수집·이용 및 제3자에 대한 제공에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않거나 허위의 정보를 제공하는 경우 피해구제 사건의 처리가 불가능합니다.

피해구제 신청 주소 안내

(주소) 충청북도 음성군 맹동면 용두로 54(두성리 600) (우편번호 27738)

한국소비자원 피해구제국 6층 소비자상담실

(팩스) 043)877-6767

제출서류 안내

1. 의료기관의 과실을 입증할 수 있는 자료(의무기록지, 수술동의서, 검사결과지, 방사선 필름 CD, 진료비 영수증, 성형외과와 피부과의 경우 사진 등)와 피해자가 자필 서명한 ① 진료기록 열람 및 사본발급동의서 ② 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 ③ 민감정보 처리 및 제3자 제공동의서를 피해자 신분증 사본·피해구제신청서와 같이 제출하여 주시기 바랍니다.

2. 재수술이 필요할 경우 향후 치료비추정서를, 장해가 남은 경우에는 노동능력상실률이 표기된 장해진단서를 제출해주시기 바랍니다.

3. 의료사고 당사자가 미성년자인 경우 친권자(법정대리인) 중 1인이 대리인으로 지정되며, 신청인 확정을 위해 의료사고 당사자가 대리인과 가족 관계를 확인할 수 있는 가족관계증명서를 제출해야 합니다.

4. 의료사고 당사자가 사망한 경우 배우자 또는 직계 존비속중 1인이 신청인이 되며, 신청인은 다른 유가족의 위임장과 가족관계증명서를 제출해야 합니다.

5. 소송이 진행 중이거나 한국의료분쟁조정중재원의 조정결정을 받은 경우에는 피해구제 절차 진행이 불가능합니다.