피해구제 신청서 작성예시(헬스장·요가·필라테스)

※ 피해구제 신청서 작성 시 아래와 같이 작성 바랍니다.

(‘피해구제 신청서 양식’에서 파일을 다운로드하시기 바랍니다.)

□ 귀하께서 신청하신 사건은 ①신청내용 검토 → ②사업자 해명 요구 통보 → ③사실조사(관련 법규 검토 등) → ④합의권고 등의 순서로 진행되며, 통상 처리기한은 30일(휴일 제외)입니다.

□ 피해구제 신청서 작성 시 위의 작성 예시를 참고하여 기재하여 주시기 바라며, 피해구제 사건의 원활한 해결을 위해서 필요한 각종 입증자료 제출 등에 최대한 협조해 주시기 바랍니다.

※ 피해구제 우편 신청 시 제출한 원본 서류는 반환하지 않으며 서류 분실 등의 문제가 발생하더라도 우리 원에서 책임지지 않으므로 사본을 제출해주시고 원본은 본인이 별도 보관하시기 바랍니다.

위 사항에 대해 확인 및 동의합니다.  □ 동의 □ 비동의

※ 피해구제 신청 시 예치한 물품은 사건 종료 후 ‘착불(소비자 부담)’로 배송되며, 운송물의 멸실, 현저한 훼손 등의 사고에 대비하여 제품가액이 50만원을 초과하는 제품의 경우, 할증요금에 따라 최소 5천원 ~ 9천원의 배송비가 발생됨을 안내드립니다(택배사 이용약관에 따른 배상한도 최고 3,000천원)

위 사항에 대해 확인 및 동의합니다.  □ 동의 □ 비동의

* 비동의 시, 기본요금으로 배송처리 해드리며, 배송사고 발생 시 최고 50만원까지 택배사로부터 배상받을 수 있습니다. 한국소비자원은 배송사고와 관련하여 배상책임이 없음을 안내드립니다.

□ 귀하의 사건은 소비자분쟁해결기준 등 관련 법규에 따라 공정하고 객관적인 합의권고를 통해 처리되지만 법원의 판결과 달리 강제력이 없기 때문에 양 당사자 중 한쪽이 합의권고를 거부할 경우 해결이 어려울 수도 있습니다.

□ 만14세 미만 미성년자의 경우 법정대리인의 대리를 통하여서만 피해구제를 신청할 수 있습니다.

개인정보 활용동의서 * 필독 후 서명 필수

□ 개인정보의 수집 및 이용

한국소비자원은 피해구제 및 소비자분쟁조정을 위하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집하고 보유·이용합니다.

<개인정보 수집, 이용>

о 개인정보의 수집·이용 목적

- 「소비자기본법」 제35조·제60조에서 정하는 피해구제·분쟁조정 및 소비자 피해 예방 관련 업무 수행

о 수집하려는 개인정보

- 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

о 개인정보의 보유·이용 기간

- 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 5년간 보유하며, 동법에 정한 바에 따라 파기

귀하는 위 개인정보의 수집·이용 거부할 권리가 있으나, 개인정보 수집·이용에 동의하지 않거나 허위의 정보를 제공한 경우 피해구제 사건의 처리가 불가합니다.

[서명 필수] 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.        신청인  본인(또는 대리인) (자필서명)

□ 개인정보의 제3자 제공

한국소비자원이 보유하고 있는 귀하의 전자우편주소를 제외한 개인정보를 아래와 같이 제3자에게 제공할 수 있습니다.

о 개인정보를 제공받는 자

- 피신청인(사업자)과 한국소비자원이 지정한 전문위원(필요 시) 및 우편사무 위탁처리 사업자

о 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 신청 사건의 처리 및 우편사무 위탁처리

о 제공하려는 개인정보

- 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

о 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

- 소비자와 사업자 사이의 분쟁이 종결될 때 까지

귀하는 개인정보의 제3자 제공에 거부할 권리가 있으나, 개인정보 제공에 동의하지 않거나 허위의 정보를 제공한 경우 피해구제 사건의 처리가 불가합니다.

[서명 필수] 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.        신청인  본인(또는 대리인) (자필서명)

① 신청인 (실제 피해자) ⁕필수입력	성 명	홍길동			성 별			[ ]남 [ √ ]여
	주 소 (도로명)	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54 6층
	연락처	(휴대폰)010 1234 5678			(직장 또는 자택)0431235678
	이메일				생년월일		1970년 1 월 1 일
② 대리인 (본인이 아닐 경우 작성)	성 명	홍상직			신청인과의 관계		신청인의 부
	주 소 (도로명)	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54 (대리인이 신청 시 위임장 필첨)
	연락처	(휴대폰)010-1234-5678			(직장 또는 자택)043-123-4567
		(이메일) callmefather@kca.go.kr
	* 대리인이 신청할 경우 피해구제 신청 위임장(첨부1) 필수 첨부
③ 피신청인1 (사업자1) ⁕필수입력	상 호	ㅇㅇ휘트니스		대표		허균
				담당자
	주 소 (도로명)	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54
	연락처	(전화번호)043-123-4567 (팩스번호)043-123-7654
④ 피신청인2 (사업자2)	상 호			대표
				담당자
	주 소 (도로명)
	연락처	(전화번호) (팩스번호)
⑤ 거래내용	계약상품	PT	계약서교부			[ √ ]유 [ ]무
	계약금액	1,000,000원	지불금액			* 계약금액과 동일 시 작성 불필요
	계약일	2022.8.06.	계약기간(횟수)			헬스장 3개월, PT 20회
	시작일	2022.8.12.	이용기간(횟수)			헬스장 30일, PT 8회
	해약일	2022.9.5.	사은품 등 기타제공서비스			단백질보충제(3만원상당)
	구입방법	[ √]일반판매 [ ]방문판매 [ ]통신판매 [ ]전자상거래 [ ]TV홈쇼핑 [ ]기타( )
	결제방법	[ ]현 금 [√ ]신용카드( 3개월) [ ]할부금융 [ ]휴대폰 결제 [ ]상품권 기타( )

⑥ 피해사건 내용 (‘누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜’를 알 수 있게 써주세요)

(예시)

(구입‧계약일자‧금액 등 구매단계 사항 기재)

신청인은 2022.8.6. ㅇㅇ휘트니스에서 헬스장 3개월 이용, PT강습 20회를 받기로

계약하고 1,000,000원 신용카드 3개월 할부 결제함.

(개업 이벤트로 3만원 상당 사은품 받음, 2022.8.12. 이용 시작)

(문제발생‧이의제기 일자 등 날짜 순으로 진행경과 기재)

2022.9.5. 신청인이 다른 지역으로 이사하게 되어 계약 해지 및 잔여이용료 환급

을 요구함.

피신청인은 환급불가 조건으로 할인 제공했으므로 환급 불가하다면서 처리 거부함.

⑦ 피신청인(사업자) 주장

※ 사업자가 처리를 안 해주는 이유에 대하여 구체적으로 제시

⑧ 소비자 요구사항

[  ]수리 [  ]교환 [  ]환불 [  ]손해배상 [  ]계약이행 [  ]계약해지 [  ]기타(      )

※ 환불, 손해배상 등의 경우 구체적 금액 및 근거 제시

※ 추가 입증자료 첨부

□ 구비서류

1) 계약서 2) 세션진행 상황표(출석부) 3) 대금결제증명서류

4) 개시일·정지기간·해지요청일을 증명할 수 있는 통화녹취 또는 문자메시지 사본

년     월     일             (자필서명)

한국소비자원장 귀하

한국소비자원은 소비자의 민원사건 처리과정에서 [금품·향응 수수 등 부정청탁을 일절 받지 않는 청렴한 기관]입니다.

소비자는 금품·향응 요구를 거부할 권리가 있고 금품·향응 제공 요구 사실을 감사실로 신고할 권리가 있으며, 소비자의 금품·향응 제공 등 부정청탁 행위도 「청탁금지법」에 따라 처벌받을 수 있습니다.

피해구제 신청서 작성 방법

① 신청인(실제 피해자)

ㅇ 성명 : 피해구제를 신청하는 사건의 실제 피해자 이름

ㅇ 주소 : 소비자의 실제 거주지(읍·면·동, 번지까지 상세하게 기재)

※ 동일 피해 소비자가 다수(50명 이내)로 대표당사자를 정하여 피해구제를 신청할 경우 ‘소비자’란에 대표당사자의 정보를 기재하고 피해 소비자 전원에게 위임장을 받아 제출

② 대리인 : 대리인이 피해구제를 신청할 경우 소비자와 대리인 정보를 모두 기재하고, 소비자로부터 위임장을 받아 제출

ㅇ 성명 : 소비자를 대신하여 피해구제와 관련한 일체의 행위를 하게 될 사람

ㅇ 소비자와의 관계 : 소비자와 대리인간의 법률적인 관계(예 : 子, 父 등)

③ 피신청인1(사업자1), ④ 피신청인2(사업자2)

ㅇ 상호 : 피해구제 신청 대상이 되는 회사명

ㅇ 주소 : 해당 사업자에게 공문을 발송해야 하므로 정확하게 기재

⑤ 거래내용

ㅇ 구입방법 : 해당되는 항목에 √ 혹은 O 표시

ㅇ 결제방법 : 신용카드로 결제한 경우, 일시불은 1개월, 할부는 해당되는 기간을 기재

⑥ 피해내용

ㅇ 육하원칙에 따라 계약체결, 이행내용, 분쟁발생 원인, 사건경과가 한눈에 들어올 수 있도록 날짜순으로 작성

⑦ 피신청인(사업자) 주장

ㅇ 해당 사업자가 보상을 거부하는 이유 및 그 과정을 기재

⑧ 소비자 요구사항

ㅇ 해당되는 항목에 √ 혹은 O 표시하고, 필요시 구체적인 내용을 기재

개인정보 수집·이용에 대한 안내

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용

□ 개인정보 수집·이용 목적

ㅇ 「소비자기본법」제35조·제60조에 따른 피해구제 및 분쟁조정 및 소비자 피해 예방 관련 업무 수행

□ 수집·이용하는 개인정보 항목

ㅇ 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간

ㅇ 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 5년간 보유하며, 동법에 정한 바에 따라 파기

Ⅱ. 개인정보의 제3자 제공

□ 개인정보를 제공받는 자

ㅇ 피신청인(사업자)과 한국소비자원이 지정한 전문위원(필요 시) 및 우편사무 위탁처리 사업자

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

ㅇ 소비자 피해 사건의 파악 및 분쟁의 해결을 위한 해명

□ 제공하려는 개인정보

ㅇ 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

□ 개인정보를 제공받는자(사업자·전문위원)의 개인정보 보유 및 이용 기간

ㅇ 소비자와 사업자 사이의 분쟁이 종결될 때 까지

Ⅲ. 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의하지 않을 시의 불이익

귀하는 개인정보의 수집·이용 및 제3자에 대한 제공에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않거나 허위의 정보를 제공하는 경우 피해구제 사건의 처리가 불가능합니다.

피해구제 신청 주소 안내

(주소) 충청북도 음성군 맹동면 용두로 54(두성리 600) (우편번호 27738)

한국소비자원 피해구제국 6층 소비자상담실

(팩스) 043)877-6767

제출서류 안내

1. 계약해지(기본자료) : 계약서, 세션 진행 상황표, 대금결제·이용일·해지요청 등 사실관계에 분쟁이 있는 경우 소비자의 주장을 입증할 수 있는 서면·녹취·문자메시지 자료

2. 이용 중 상해 발생 : 기본자료, 진단서, 병원 진료비 영수증, 향후 치료비 추정서 등 손해 입증 자료 등

3. 물품 분실 : 기본자료, 물품보관 사실·물품 구매가격 및 구매일 등 증빙서류

첨부 1. 피해구제 신청 위임장

피해구제 신청 위임장

소비자(신청인)
사 업 자
위임인 (신청인)	성 명
	생년월일
	주 소
	연락처	(휴대폰)
		(직장 또는 자택)
수임인 (대리인)	성 명
	생년월일
	주 소
	연락처	(휴대폰)
		(직장 또는 자택)
	위임인과의 관계
위임인은 수임인을 대리인으로 선임하여 한국소비자원에 피해구제 신청, 자료제출 및 의견 진술, 사업자와의 합의, 신청 취하, 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 등 소비자피해 사건과 관련된 위임인의 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임인 : (인) 한국소비자원장 귀하