피해구제 신청서 작성예시(금융·보험)

※ 피해구제 신청서 작성 시 아래와 같이 작성 바랍니다.

(‘피해구제 신청서 양식’에서 파일을 다운로드하시기 바랍니다.)

□ 귀하께서 신청하신 사건은 ①신청내용 검토 → ②사업자 해명 요구 통보 → ③사실조사(관련 법규 검토 등) → ④합의권고 등의 순서로 진행되며, 통상 처리기한은 30일(휴일 제외)입니다.

□ 피해구제 신청서 작성 시 위의 작성 예시를 참고하여 기재하여 주시기 바라며, 피해구제 사건의 원활한 해결을 위해서 필요한 각종 입증자료 제출 등에 최대한 협조해 주시기 바랍니다.

* 각종 입증자료 미제출 및 연락 불가로 피해구제 사건 진행이 불가한 경우 관련규정에 따라 피해구제 절차가 종료될 수 있습니다.

※ 피해구제 우편 신청 시 제출한 원본 서류는 반환하지 않으며 서류 분실 등의 문제가 발생하더라도 우리 원에서 책임지지 않으므로 사본을 제출해주시고 원본은 본인이 별도 보관하시기 바랍니다.

* 필독 후 선택동의 → 위 사항에 대해 확인 및 동의합니다.  □ 동의 □ 비동의

※ 피해구제 신청 시 예치한 물품은 사건 종료 후 ‘착불(소비자 부담)’로 배송되며, 운송물의 멸실, 현저한 훼손 등의 사고에 대비하여 제품가액이 50만원을 초과하는 제품의 경우, 할증요금에 따라 최소 5천원 ~ 9천원의 배송비가 발생됨을 안내드립니다(택배사 이용약관에 따른 배상한도 최고 3,000천원)

* 필독 후 선택동의 → 위 사항에 대해 확인 및 동의합니다.  □ 동의 □ 비동의

* 비동의 시, 기본요금으로 배송처리 해드리며, 배송사고 발생 시 최고 50만원까지 택배사로부터 배상받을 수 있습니다. 한국소비자원은 배송사고와 관련하여 배상책임이 없음을 안내드립니다.

□ 귀하의 사건은 소비자분쟁해결기준 등 관련 법규에 따라 공정하고 객관적인 합의권고를 통해 처리되지만 법원의 판결과 달리 강제력이 없기 때문에 양 당사자 중 한쪽이 합의권고를 거부할 경우 해결이 어려울 수도 있습니다.

□ 만14세 미만 미성년자의 경우 법정대리인의 대리를 통하여서만 피해구제를 신청할 수 있습니다.

개인정보 활용동의서

□ 개인정보의 수집 및 이용

한국소비자원은 피해구제 및 소비자분쟁조정을 위하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집하고 보유·이용합니다.

<개인정보 수집, 이용>

о 개인정보의 수집·이용 목적

- 「소비자기본법」 제35조·제60조에서 정하는 피해구제·분쟁조정 및 소비자 피해 예방 관련 업무 수행

о 수집하려는 개인정보

- 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

о 개인정보의 보유·이용 기간

- 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 5년간 보유하며, 동법에 정한 바에 따라 파기

귀하는 위 개인정보의 수집·이용 거부할 권리가 있으나, 개인정보 수집·이용에 동의하지 않거나 허위의 정보를 제공한 경우 피해구제 사건의 처리가 불가합니다.

[서명 필수] 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.        신청인  본인(또는 대리인) (자필서명)

□ 개인정보의 제3자 제공

한국소비자원이 보유하고 있는 귀하의 전자우편주소를 제외한 개인정보를 아래와 같이 제3자에게 제공할 수 있습니다.

о 개인정보를 제공받는 자

- 피신청인(사업자)과 한국소비자원이 지정한 전문위원(필요 시) 및 우편사무 위탁처리 사업자

о 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 신청 사건의 처리 및 우편사무 위탁처리

о 제공하려는 개인정보

- 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

о 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

- 소비자와 사업자 사이의 분쟁이 종결될 때 까지

귀하는 개인정보의 제3자 제공에 거부할 권리가 있으나, 개인정보 제공에 동의하지 않거나 허위의 정보를 제공한 경우 피해구제 사건의 처리가 불가합니다.

[서명 필수] 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.        신청인  본인(또는 대리인) (자필서명)

① 신청인 (실제 피해자) ⁕필수입력	성 명	홍길동					성 별					[ √ ]남 [ ]여
	주 소 (도로명)	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54 6층
	연락처	(휴대폰) 010 1234 5678								생년월일				1970년 1월 1일
		(직장 또는 자택) 021234 5678
		(전자우편)
② 대리인 (본인이 아닐 경우 작성)	성 명	홍상직					신청인과의 관계					신청인의 부
	주 소 (도로명)	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54 (대리인이 신청 시 위임장 필첨)
	연락처	(휴대폰) 010 – 1234 – 5678						(직장 또는 자택) 02 – 1234 - 5678
		(전자우편) Consumer123@kca.go.kr
		* 대리인이 신청할 경우 피해구제 신청 위임장(첨부5) 필수 첨부
③ 피신청인1 (사업자1) ⁕필수입력	상 호	㈜OO보험사							대표				OOO
	사업자번호	OOOOOO							(담당자)				OOO
	주 소 (도로명)	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54
	연락처	(전화번호) 02-0000-0000 (팩스번호) 02-0000-0000
④ 피신청인2 (사업자2)	상 호								대표
									(담당자)
	주 소 (도로명)
	연락처	(전화번호) (팩스번호)
⑤ 거래내용	구입 상품·서비스			(상품 또는 서비스명) 무배당건강보험 (모델명 또는 증권번호)
	구입일 (계약일)		0000.00.00.		구입액 (계약총액)	000,000원					지급액				000,000원
	구입방법		[ √ ]일반판매 [ ]방문판매 [ ]전화권유판매 [ ]통신판매 [ ]전자상거래 [ ]TV홈쇼핑 [ ]기타( )
	결제방법		[ ]현 금 [ √ ]신용카드(ㅇㅇ카드, ㅇㅇ개월) [ ]할부금융 [ ]휴대폰 결제 [ ]기타( )

⑥ 피해사건 내용 (‘누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜’를 알 수 있게 써주세요)

※육하원칙에 따라 계약 체결, 이행내용, 분쟁 발생 원인, 사건 경과가 한눈에 들어올 수 있도록 날짜순으로 작성

(예시)

(구입‧구입방법‧계약일자‧금액 등 구매단계 사항 기재)

- 2015. 12. 19. ○○보험사의 ‘무배당건강보험’을 ○○○(이름, 연락처)로부터 권유

받아 가입 후 매월 ○○○원씩 ○○개월 동안 보험료를 납부함. (증권번호)

(문제발생‧이의제기 일자 등 날짜 순으로 진행경과 기재)

- 2018. 1. 31. ○○병원에서 추간판탈출증 진단을 받고 ○○보험사에 보험금을

청구함.

(사업자 주장 및 소비자 요구사항 및 금액 등을 구체적으로 기재)

- ○○보험사는 기왕증을 이유로 보험금 지급을 거절함.

- 기왕증을 이유로 보험금 지급거부는 부당하므로 약관에 따른 보험금

○○○원 지급을 요구함.

⑦ 피신청인(사업자) 주장

※ 사업자가 처리를 안 해주는 이유에 대하여 구체적으로 제시

- 소비자는 보험가입 시 추간판탈출증 병력이 있으므로 보험금 지급 대상이 아님.

⑧ 소비자 요구사항

1. 보험 사건인 경우 : [ V ]보험금 지급 요구,  [  ] 보험금 지급 외 요구

2. [  ]교환  [  ]환불  [  ]손해배상  [  ]계약이행  [  ]계약해지 [  ]계약해제

[  ]계약변경 [  ]계약유지  [  ]청약철회  [  ]기타(        )

※ 추가 입증자료 첨부

※ 사건 분야에 따라 첨부된 동의서를 함께 제출 바랍니다.

- 금융사건 : 금융거래정보 제공 동의서(첨부3)

- 보험사건 : 금융거래정보 제공 동의서(첨부3), 민감정보 처리 및 제3자 제공동의서(첨부4)

년     월     일                      (자필서명)

한국소비자원장 귀하

한국소비자원은 소비자의 민원사건 처리과정에서 [금품·향응 수수 등 부정청탁을 일절 받지 않는 청렴한 기관]입니다.

소비자는 금품·향응 요구를 거부할 권리가 있고 금품·향응 제공 요구 사실을 감사실로 신고할 권리가 있으며, 소비자의 금품·향응 제공 등 부정청탁 행위도 「청탁금지법」에 따라 처벌받을 수 있습니다.

피해구제 신청서 작성 방법

① 신청인(실제 피해자)

ㅇ 성명 : 피해구제를 신청하는 사건의 실제 피해자 이름

ㅇ 주소 : 소비자의 실제 거주지(읍·면·동, 번지까지 상세하게 기재)

※ 동일 피해 소비자가 다수(50명 이내)로 대표당사자를 정하여 피해구제를 신청할 경우 ‘소비자’란에 대표당사자의 정보를 기재하고 피해 소비자 전원에게 위임장을 받아 제출

② 대리인 : 대리인이 피해구제를 신청할 경우 소비자와 대리인 정보를 모두 기재하고, 소비자로부터 위임장을 받아 제출

ㅇ 성명 : 소비자를 대신하여 피해구제와 관련한 일체의 행위를 하게 될 사람

ㅇ 소비자와의 관계 : 소비자와 대리인간의 법률적인 관계(예 : 子, 父 등)

③ 피신청인1(사업자1), ④ 피신청인2(사업자2)

ㅇ 상호 : 피해구제 신청 대상이 되는 회사명 및 사업자번호

ㅇ 주소 및 연락처 : 해당 사업자에게 공문을 발송해야 하므로 정확하게 기재

⑤ 거래내용

ㅇ 구입방법 : 해당되는 항목에 √ 혹은 O 표시

ㅇ 결제방법 : 신용카드로 결제한 경우, 카드사를 기재하고 일시불은 1개월, 할부는 해당되는 기간을 기재

⑥ 피해사건 내용

ㅇ 육하원칙에 따라 계약체결, 이행내용, 분쟁발생 원인, 사건경과, 사업자 주장 및 소비자 요구사항이 한눈에 들어올 수 있도록 날짜순으로 작성

ㅇ 계약체결 내용에 설계사 및 판매사원(담당자) 등의 성명·연락처 등을 기재

⑦ 피신청인(사업자) 주장

ㅇ 해당 사업자가 보상을 거부하는 이유 및 그 과정을 기재

⑧ 소비자 요구사항

ㅇ 해당되는 항목에 √ 혹은 O 표시하고, 필요시 구체적인 내용을 기재

개인정보 수집·이용에 대한 안내

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용

□ 개인정보 수집·이용 목적

ㅇ 「소비자기본법」 제35조·제60조에서 정하는 피해구제·분쟁조정 및 소비자 피해 예방 관련 업무 수행

□ 수집·이용하는 개인정보 항목

ㅇ 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간

ㅇ 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 5년간 보유하며, 동법에 정한 바에 따라 파기

Ⅱ. 개인정보의 제3자 제공

□ 개인정보를 제공받는 자

ㅇ 피신청인(사업자)과 한국소비자원이 지정한 전문위원(필요 시) 및 우편사무 위탁처리 사업자

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

ㅇ 소비자 피해 사건의 파악 및 분쟁의 해결을 위한 해명

□ 제공하려는 개인정보

ㅇ 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

□ 개인정보를 제공받는자(사업자·전문위원)의 개인정보 보유 및 이용 기간

ㅇ 소비자와 사업자 사이의 분쟁이 종결될 때 까지

Ⅲ. 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의하지 않을 시의 불이익

귀하는 개인정보의 수집·이용 및 제3자에 대한 제공에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않거나 허위의 정보를 제공하는 경우 피해구제 사건의 처리가 불가능합니다.

피해구제 신청 주소 안내

(주소) 충청북도 음성군 맹동면 용두로 54(두성리 600) (우편번호 27738)

한국소비자원 피해구제국 6층 소비자상담실

(팩스) 043)877-6767

제출서류 안내

1. 보험 : 공통필요서류 :  민감정보 처리 및 제3자 제공동의서, 위임시 위임장

- 생명보험 및 일반손해보험 : 보험증권, 진단서(소견서 포함), 견적서(일반)

- 자동차보험 : 차량번호, 교통사고사실확인원(경찰신고 시), 진단서(소견서 포함), 견적서(차량)

2. 상조서비스

o 계약서, 회원증서, 납입 영수증, 계약해지 증빙자료(서면으로 해지 요구시), 기타

3. 유사투자자문서비스

o 계약서, 계약금 납입 증빙자료, 피신청인으로부터 제공받은 자료 목록(약관, 투자기법 관련 CD, 책자 등이 있는 경우), 계약 해지 증빙자료 등

4. 신용카드

o 카드결제내역, 카드번호, 명세서, 안내장, 문자내역 등 요구내용 입증자료

5.대출

o 대출약정서, 근저당설정서 등 담보제공자료, 대출금의 입·출금 내역, 이자지급 내역, 법적절차 자료(소송 진행시), 사업자측의 통보자료 등

6. 상품권

o 상품권 구입내역 및 입증자료, 상품권 앞뒷면 사본 등

7. 신유형상품권

o 상품권 구입내역 및 입증자료, 전송된 상품권 내역 등

8. 각종 쿠폰류

o 상품권 구입내역 및 입증자료, 전송된 상품권 내역 등