피해구제 신청서 작성예시(섬유, 신발제품)

※ 피해구제 신청서 작성 시 아래와 같이 작성 바랍니다.

(‘피해구제 신청서 양식’에서 파일을 다운로드하시기 바랍니다.)

□ 귀하께서 신청하신 사건은 ①신청내용 검토 → ②사업자 해명 요구 통보 → ③사실조사(관련 법규 검토 등) → ④합의권고 등의 순서로 진행되며, 통상 처리기한은 30일(휴일 제외)입니다.

□ 피해구제 신청서 작성 시 위의 작성 예시를 참고하여 기재하여 주시기 바라며, 피해구제 사건의 원활한 해결을 위해서 필요한 각종 입증자료 제출 등에 최대한 협조해 주시기 바랍니다.

※ 피해구제 우편 신청 시 제출한 원본 서류는 반환하지 않으며 서류 분실 등의 문제가 발생하더라도 우리 원에서 책임지지 않으므로 사본을 제출해주시고 원본은 본인이 별도 보관하시기 바랍니다.

* 필독 후 선택동의 → 위 사항에 대해 확인 및 동의합니다.  □ 동의 □ 비동의

※ 피해구제 신청 시 예치한 물품은 사건 종료 후 ‘착불(소비자 부담)’로 배송되며, 운송물의 멸실, 현저한 훼손 등의 사고에 대비하여 제품가액이 50만원을 초과하는 제품의 경우, 할증요금에 따라 최소 5천원 ~ 9천원의 배송비가 발생됨을 안내드립니다(택배사 이용약관에 따른 배상한도 최고 3,000천원)

* 필독 후 선택동의 → 위 사항에 대해 확인 및 동의합니다.  □ 동의 □ 비동의

* 비동의 시, 기본요금으로 배송처리 해드리며, 배송사고 발생 시 최고 50만원까지 택배사로부터 배상받을 수 있습니다. 한국소비자원은 배송사고와 관련하여 배상책임이 없음을 안내드립니다.

□ 귀하의 사건은 소비자분쟁해결기준 등 관련 법규에 따라 공정하고 객관적인 합의권고를 통해 처리되지만 법원의 판결과 달리 강제력이 없기 때문에 양 당사자 중 한쪽이 합의권고를 거부할 경우 해결이 어려울 수도 있습니다.

□ 만14세 미만 미성년자의 경우 법정대리인의 대리를 통하여서만 피해구제를 신청할 수 있습니다.

개인정보 활용동의서 * 필독 후 서명 필수

□ 개인정보의 수집 및 이용

한국소비자원은 피해구제 및 소비자분쟁조정을 위하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집하고 보유·이용합니다.

<개인정보 수집, 이용>

о 개인정보의 수집·이용 목적

- 「소비자기본법」 제35조·제60조에서 정하는 피해구제·분쟁조정 및 소비자 피해 예방 관련 업무 수행

о 수집하려는 개인정보

- 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

о 개인정보의 보유·이용 기간

- 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 5년간 보유하며, 동법에 정한 바에 따라 파기

귀하는 위 개인정보의 수집·이용 거부할 권리가 있으나, 개인정보 수집·이용에 동의하지 않거나 허위의 정보를 제공한 경우 피해구제 사건의 처리가 불가합니다.

[서명 필수] 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.        신청인  본인(또는 대리인) (자필서명)

□ 개인정보의 제3자 제공

한국소비자원이 보유하고 있는 귀하의 전자우편주소를 제외한 개인정보를 아래와 같이 제3자에게 제공할 수 있습니다.

о 개인정보를 제공받는 자

- 피신청인(사업자)과 한국소비자원이 지정한 전문위원(필요 시) 및 우편사무 위탁처리 사업자

о 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 신청 사건의 처리 및 우편사무 위탁처리

о 제공하려는 개인정보

- 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

о 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

- 소비자와 사업자 사이의 분쟁이 종결될 때 까지

귀하는 개인정보의 제3자 제공에 거부할 권리가 있으나, 개인정보 제공에 동의하지 않거나 허위의 정보를 제공한 경우 피해구제 사건의 처리가 불가합니다.

[서명 필수] 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.        신청인  본인(또는 대리인) (자필서명)

① 신청인 (실제 피해자) ⁕필수입력	성 명	홍길동					성 별					[ √ ]남 [ ]여
	주 소 (도로명)	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54 6층
	연락처	(휴대폰) 010 1234 5678								생년월일				1970년 1월 1일
		(직장 또는 자택) 021234 5678
		(전자우편)
② 대리인 (본인이 아닐 경우 작성)	성 명	홍상직					신청인과의 관계					신청인의 부
	주 소 (도로명)	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54 (대리인이 신청 시 위임장 필첨)
	연락처	(휴대폰) 010 – 1234 – 5678						(직장 또는 자택) 02 – 1234 - 5678
		(전자우편) Consumer123@kca.go.kr
		* 대리인이 신청할 경우 피해구제 신청 위임장(첨부4) 필수 첨부
③ 피신청인1 (사업자1) ⁕필수입력	상 호	㈜OOOO							대표				OOO
									(담당자)				OOO
	주 소 (도로명)	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54
	연락처	(전화번호) 02-0000-0000 (팩스번호) 02-0000-0000
④ 피신청인2 (사업자2)	상 호								대표
									(담당자)
	주 소 (도로명)
	연락처	(전화번호) (팩스번호)
⑤ 거래내용	구입 상품·서비스			(상품 또는 서비스명) 원피스 (모델명) xop-0001
	구입일 (계약일)		2021. 2. 28.		구입액 (계약총액)	164,000원					지급액				164,000원
	구입방법		[ √ ]일반판매 [ ]방문판매 [ ]통신판매 [ ]전자상거래 [ ]TV홈쇼핑 [ ]기타( )
	결제방법		[ ]현 금 [ √ ]신용카드( 1개월) [ ]할부금융 [ ]휴대폰 결제 [ ]기타( )

⑥ 피해사건 내용 (‘누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜’를 알 수 있게 써주세요)

※육하원칙에 따라 계약체결, 이행내용, 분쟁발생 원인, 사건경과가 한눈에 들어올 수 있도록 날짜순으로 작성

(예시)

(구입‧계약일자‧금액 등 구매단계 사항 기재)

2021. 2. 28. ○○○백화점 ○○점(구입처명)으로부터 원피스(브랜드명 또는

제조판매업체명)를 164,000원에 구입 후 착용

(문제발생‧이의제기 일자 등 날짜 순으로 진행경과 기재)

동년 4. 30. △△세탁소에 세탁의뢰 하였으나, 세탁 후 원피스가 전체적으로

물이 빠지는 현상이 발생한 것을 확인함.

(사업자 주장 및 소비자 요구사항 기재)

- 구입처에서는 세탁과실이라고 제품 교환을 거부하며, 세탁소에서는 제품

품질 불량이라는 이유로 배상을 거부함.

- 본인은 하자가 발생한 원피스에 대한 보상(교환 또는 환급)을 원함.

⑦ 피신청인(사업자) 주장

※ 사업자가 처리를 안 해주는 이유에 대하여 구체적으로 제시

⑧ 소비자 요구사항

[  ]수리 [ √ ]교환 [  ]환불 [  ]손해배상 [  ]계약이행 [  ]계약해지 [  ]기타(      )

※ 환불, 손해배상 등의 경우 구체적 금액 및 근거 제시

※ 추가 입증자료 첨부 계약서, 영수증, 내용증명서, 녹취파일 등

※ 섬유제품 심의 필요시 심의 동의서(첨부3) 필첨

년     월     일                      (자필서명)

한국소비자원장 귀하

한국소비자원은 소비자의 민원사건 처리과정에서 [금품·향응 수수 등 부정청탁을 일절 받지 않는 청렴한 기관]입니다.

소비자는 금품·향응 요구를 거부할 권리가 있고 금품·향응 제공 요구 사실을 감사실로 신고할 권리가 있으며, 소비자의 금품·향응 제공 등 부정청탁 행위도 「청탁금지법」에 따라 처벌받을 수 있습니다.

피해구제 신청서 작성 방법

① 신청인(실제 피해자)

ㅇ 성명 : 피해구제를 신청하는 사건의 실제 피해자 이름

ㅇ 주소 : 소비자의 실제 거주지(읍·면·동, 번지까지 상세하게 기재)

※ 동일 피해 소비자가 다수(50명 이내)로 대표당사자를 정하여 피해구제를 신청할 경우 ‘소비자’란에 대표당사자의 정보를 기재하고 피해 소비자 전원에게 위임장을 받아 제출

② 대리인 : 대리인이 피해구제를 신청할 경우 소비자와 대리인 정보를 모두 기재하고, 소비자로부터 위임장을 받아 제출

ㅇ 성명 : 소비자를 대신하여 피해구제와 관련한 일체의 행위를 하게 될 사람

ㅇ 소비자와의 관계 : 소비자와 대리인간의 법률적인 관계(예 : 子, 父 등)

③ 피신청인1(사업자1), ④ 피신청인2(사업자2)

ㅇ 상호 : 피해구제 신청 대상이 되는 회사명

ㅇ 주소 : 해당 사업자에게 공문을 발송해야 하므로 정확하게 기재

⑤ 거래내용

ㅇ 구입방법 : 해당되는 항목에 √ 혹은 O 표시

ㅇ 결제방법 : 신용카드로 결제한 경우, 일시불은 1개월, 할부는 해당되는 기간을 기재

⑥ 피해내용

ㅇ 육하원칙에 따라 계약체결, 이행내용, 분쟁발생 원인, 사건경과가 한눈에 들어올 수 있도록 날짜순으로 작성

⑦ 피신청인(사업자) 주장

ㅇ 해당 사업자가 보상을 거부하는 이유 및 그 과정을 기재

⑧ 소비자 요구사항

ㅇ 해당되는 항목에 √ 혹은 O 표시하고, 필요시 구체적인 내용을 기재

개인정보 수집·이용에 대한 안내

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용

□ 개인정보 수집·이용 목적

ㅇ 「소비자기본법」제35조·제60조에 따른 피해구제 및 분쟁조정 및 소비자 피해 예방 관련 업무 수행

□ 수집·이용하는 개인정보 항목

ㅇ 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간

ㅇ 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 5년간 보유하며, 동법에 정한 바에 따라 파기

Ⅱ. 개인정보의 제3자 제공

□ 개인정보를 제공받는 자

ㅇ 피신청인(사업자)과 한국소비자원이 지정한 전문위원(필요 시) 및 우편사무 위탁처리 사업자

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

ㅇ 소비자 피해 사건의 파악 및 분쟁의 해결을 위한 해명

□ 제공하려는 개인정보

ㅇ 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 피해 내용 및 거래에 대한 정보

□ 개인정보를 제공받는자(사업자·전문위원)의 개인정보 보유 및 이용 기간

ㅇ 소비자와 사업자 사이의 분쟁이 종결될 때 까지

Ⅲ. 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의하지 않을 시의 불이익

귀하는 개인정보의 수집·이용 및 제3자에 대한 제공에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않거나 허위의 정보를 제공하는 경우 피해구제 사건의 처리가 불가능합니다.

피해구제 신청 주소 안내

※ 섬유제품 심의 필요시 섬유제품과 함께 피해구제신청서, 결제내역서, 심의동의서 등을 동봉하여 아래 경기지원 주소로 택배 발송

□ 의류, 가방 등 : 한국소비자원 경기지원으로 택배 발송

- (주소) 경기도 수원시 영통구 에듀타운로 102 광교중앙역SK뷰 B동 301호
한국소비자원 경기지원 (우편번호 16509)

□ 신발 : 한국소비자원 부산지원으로 택배 발송

- (주소) 부산광역시 부산진구 황령대로 24(부산상공회의소 10층)

한국소비자원 부산지원 (우편번호 47354)

제출서류 안내

1. 세탁물 분실 : 세탁물 세탁의뢰 입증자료(세탁물 인수증 등), 세탁분실 배상 산정(구입가격, 구입일)을 위한 자료(매출전표, 신용카드, 현금결제 영수증 등)

2. 섬유제품 등 심의의뢰 : 배상 산정(구입가격, 구입일)을 위한 자료(매출전표, 신용카드, 현금결제 영수증 등)

3. 섬유제품 등 전자상거래 : 전자상거래 주문내역(주문번호, 아이디, 상품링크), 청약철회 대상(제품상이, 오배송, 광고상이, 부당약관 등) 증빙자료(화면 캡쳐 등)

4. 신발세탁 심의의뢰 : 세탁 전후 사진, 세탁 영수증, 세탁의뢰 시 주의사항에 대한 사전 고지 및 동의 여부