피해구제 신청서 작성예시(의료서비스)

※ 한국의료분쟁조정중재원에서 분쟁조정 결정을 받은 경우나 민사소송(병원은 채무부존재 소송)을 진행 중인 의료사건은 피해구제 신청대상에서 제외됩니다.

※ 피해구제 신청서 작성시 아래와 같이 작성 바랍니다.

(‘피해구제 신청양식’은 4페이지에 있습니다.)

① 신청인 (실제 피해자) ⁕필수입력	성 명	홍길동	성 별			[ V ]남 [ ]여
	주 소 (도로명)	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54 6층
	연락처	(휴대폰) 010 1234 5678			생년월일			1950년 1월 1일
		(직장 또는 자택) 021234 5678
② 대리인 (본인이 아닐 경우 작성)	성 명	정미희	소비자와의 관계			소비자의 자녀
	주 소 (도로명)	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54 (대리인이 신청시 위임장 및 가족관계 증명서 필첨)
	연락처	(휴대폰) 010 1234 5678 (직장 또는 자택) 02 1234 5678
③ 피신청인 (의료기관 등) ⁕필수입력	상 호	OO병원		대표			OOO
				(담당자)			OOO
	주 소 (도로명)	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54
	연락처	(전화번호) 02-0000-0000 (팩스번호) 02-0000-0000
④ 피해내용
□ 제목 : 결핵약 복용으로 인한 시각장애에 따른 손해배상 요구
(피해구제 신청 사건의 내용을 쉽게 알 수 있도록 한줄 내외로 작성)
□ 사건 개요
(육하원칙에 따라 의료 사고 발생 경과를 일자별로 상세하게 기술)
- 2010.11. 8. 피신청인 병원에서 기관지 내시경 및 흉부 CT 촬영후 11.12.부터
항결핵제를 복용하기 시작함.
- 2011.4월초 눈이 피로하고 침침함을 호소했으며, 2011. 6. 2. 대학병원 안과 진료에서
결핵약으로 인한 시신경염으로 진단돼 항결핵제 복용을 중단함.
- 2011.12. 8. 결핵약 복용으로 인한 시신경염으로 양쪽 교정 시력이 0.2로
시각장애 진단을 받음.

⑤ 피신청인(의료기관,의사 등)이 잘못한 내용(과실 추정)

(의료기관이나 의사 등이 진료과정 중 잘못했다고 생각하는 내용(과실추정)을 기술)

⑥ 피신청인(의료기관,의사 등)과 협의내용

(피해구제 신청 전까지 해당 사업자와 사건 처리를 위하여 협의한 내용을 일자별로

간략하게 기술)

⑦ 소비자 요구사항

[   ]재수술     [   ]계약금 환불    [   ]계약해제      [   ]기타(             )

[ V ]손해배상(요구 금액 :         )  [   ]위자료 요구(요구 금액 :             )

※ 재산적 손해, 위자료 청구 등 요구금액 및 산정근거를 기재

피해구제 신청서 작성 방법

※ 한국의료분쟁조정중재원에서 분쟁조정 결정을 받은 경우나 민사소송(병원은 채무부존재 소송)을 진행 중인 의료사건은 피해구제 신청대상에서 제외됩니다.

① 신청인(실제 피해자)

ㅇ 성명 : 의료사고를 당한 당사자 이름

ㅇ 주소 : 소비자의 실제 거주지(읍·면·동, 번지까지 상세하게 기재)

② 대리인 : 대리인이 피해구제를 신청할 경우 소비자와 대리인 정보를 모두 기재하고, 소비자로부터 위임장을 받아 제출

ㅇ 성명 : 소비자를 대신하여 피해구제와 관련한 일체의 행위를 하게 될 사람

ㅇ 소비자와의 관계 : 소비자와 대리인간의 법률적인 관계(예 : 子, 父 등)

※ 피해를 입은 소비자가 의사능력 표현이 결여된 경우, 성년후견인제도에 따라 ‘성년후견선임증명서’를 제출

※ 피해를 입은 소비자가 사망한 경우, 모든 직계가족(법적 상속인)의 위임을 받은 위임장을 제출

③ 피신청인(의료기관 등)

ㅇ 상호 : 신청 사건의 원인이 된 병의원, 치과, 한의원, 동물병원, 약국 등

ㅇ 주소 : 해당 사업자에게 공문을 발송해야 하므로 정확하게 기재

④ 피해내용

ㅇ 제목 : 피해구제 신청 사건의 내용을 쉽게 알 수 있도록 한줄 내외로 작성

(예 : 고관절 수술후 반복 탈구에 따른 손해배상 요구, 양악수술후 하악 감각이상에 따른 손해배상 요구)

ㅇ 사건개요 : 육하원칙에 따라 의료 사고 발생 경과를 일자별로 상세하게 기술

⑤ 피신청인(의료기관,의사 등)이 잘못한 내용

ㅇ 의료기관이나 의사 등이 진료과정 중 잘못했다고 생각하는 내용(과실 추정)을 기술

⑥ 피신청인(의료기관,의사 등)과 협의내용

ㅇ 피해구제 신청 전까지 해당 사업자와 사건 처리를 위해서 협의한 내용을 일자별로 간략하게 기술

⑦ 소비자 요구사항

ㅇ 해당되는 항목에 √ 혹은 O 표시

※ 재산적 손해, 위자료 청구 등 요구금액 및 산정근거를 기재

피해구제 신청양식(의료서비스용)

□ 귀하께서 신청하신 사건은 ①신청내용 검토 → ②사업자 해명 요구 → ③사실조사(관련 법규 검토, 전문가 자문 등) → ④합의권고 등의 순서로 진행되며, 통상 처리기한은 30일이나 사안에 따라 90일까지 연장될 수 있습니다(최대 120일 소요)

□ 피해구제 신청서 작성 시 위의 작성 예시를 참고하여 기재하여 주시기 바라며, 피해구제 사건의 원활한 해결을 위해서 필요한 각종 입증자료 제출 등에 최대한 협조해 주시기 바랍니다.

※ 의료기관의 과실을 입증할 수 있는 자료(진료기록(수술등 각종 동의서, 검사결과지 포함), 간호기록, 검사영상 CD, 진단서 등)와 피해자가 자필 서명한 ‘진료기록 열람 및 사본 발급동의서(첨부 2), ‘진료기록 열람 및 사본발급 위임장(첨부 3)’, ‘민감정보 처리 및 제3자 제공 동의서(첨부 4)’, 피해자 신분증 사본 등을 함께 제출하여 주시기 바랍니다.

□ 귀하의 사건은 소비자분쟁해결기준 등 관련 법규에 따라 공정하고 객관적인 합의권고를 통해 처리되지만 법원의 판결과 달리 강제력이 없기 때문에 양당사자 중 한쪽이 합의권고(안)를 거부할 경우 해결이 어려울 수도 있습니다.

① 신청인 (실제 피해자) ⁕필수입력	성 명		성 별			[ ]남 [ ]여
	주 소 (도로명)
	연락처	(휴대폰)			생년월일			년 월 일
		(직장 또는 자택)
② 대리인 (본인이 아닐 경우 작성)	성 명		소비자와의 관계
	주 소 (도로명)
	연락처	(휴대폰) (직장 또는 자택)
③ 피신청인 (의료기관 등) ⁕필수입력	상 호			대표
				(담당자)
	주 소 (도로명)
	연락처	(전화번호) (팩스번호)
④ 피해내용
□ 제목 :
□ 사건 개요

*대리인이 신청시 피해구제 신청 위임장(첨부1) 및 가족관계 증명서 필첨         (뒷면 계속)

⑤ 피신청인(의료기관,의사 등)이 잘못한 내용(과실 추정)

⑥ 피신청인(의료기관,의사 등)과 협의내용

⑦ 소비자 요구사항

[   ]재수술     [   ]계약금 환불    [   ]계약해제      [   ]기타(             )

[   ]손해배상(요구 금액 :         )  [   ]위자료 요구(요구 금액 :             )

※ 재산적 손해, 위자료 청구 등 요구금액 및 산정근거를 기재

년     월     일

한국소비자원장 귀하

첨부 1. 피해구제 신청 위임장

피해구제 신청 위임장

사 건 명
소비자(신청인)
사 업 자
위임인 (신청인)	성 명
	생년월일
	주 소
	연락처	(휴대폰)
		(직장 또는 자택)
수임인 (대리인)	성 명
	생년월일
	주 소
	연락처	(휴대폰)
		(직장 또는 자택)
	신청인과의 관계
본인은 수임인을 대리인으로 선임하여 한국소비자원에 피해구제 신청, 자료제출 및 의견 진술, 사업자와의 합의, 신청 취하 등 위 사건과 관련된 일체의 권한을 위임합니다. 20 년 월 일 위임인 : (인) 한국소비자원장 귀하

※ 대리인은 신청인과의 관계를 증명할 수 있는 가족관계증명서 등을 첨부하여야 합니다.

첨부 2. 진료기록 열람 및 사본발급 동의서

진료기록 열람 및 사본발급 동의서
환자 본인	성 명			연락처
	생년월일 (외국인등록번호)
	주 소
신청인	성 명	한국소비자원	환자와의 관계				준정부기관 (피해구제 및 분쟁조정 업무 수행)
	사업자등록번호	229-82-01080			연락처		043)880-5500
	주 소	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54
열람 및 사본 발급 범위	의료기관 명칭
	진료기간
	열람 및 사본을 발급받으려는 내용 및 사유	한국소비자원이 피해구제 및 분쟁조정 신청 사건의 공정한 해결을 위해 필요로 하는 사실관계 확인, 의료행위를 둘러싼 과실 유무 및 인과관계 규명
본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인(한국소비자원)이 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명)
비고 : 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.

첨부 3. 진료기록 열람 및 사본발급 위임장

진료기록 열람 및 사본발급 위임장
① 수 임 인	성명	한국소비자원	전화번호	043)880-5500
	사업자등록번호	229-82-01080	위임인과의 관계	준정부기관 (피해구제 및 분쟁 조정 업무 수행)
	주소	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54
② 위임인 (환자)	성명		전화번호
	생년월일 (외국인등록번호)
	주소
위임인은 「의료법」제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 년 월 일 위임인 (자필서명)

첨부 4. 민감정보 처리 및 제3자 제공 동의서 [의료서비스 분야]

민감정보 처리 및 제3자 제공 동의서

민감정보 처리에 대한 동의(개인정보 보호법 제23조, 제15조 제2항)

민감정보 수집항목

피해구제 신청서(사건개요, 진료내용), 의무기록, 영상기록(CD),

진단서(소견서), 수술 전후 사진(성형 및 치과) 등

수집 및 이용목적

①의료분쟁 해결(상담-피해구제-조정결정)을 위한 사실조사 및 인과관계 분석

②의료분쟁 예방을 위한 통계 활용 등 공익을 위한 업무

보유 및 이용기간

o 피해구제 신청서

- 상담 ․ 피해구제 : 상담․피해구제절차 종료일이 속한 익년 1월 1일부터 3년

- 조정결정 : 조정절차 종료일이 속한 익년 1월 1일부터 5년

o 피해구제 신청서 외 정보

- 「공공기록물 관리에 관한 법률 적용」필요시 피해구제 신청서와 같음

- 기타의 경우 수집 및 이용목적 달성 시 즉시 파기

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 피해구제 등 의료분쟁 업무 진행이 어려움을 알려드립니다.

민감정보 처리에 동의함 [  ]    민감정보 처리에 동의하지 않음 [  ]

민감정보 제3자 제공 동의(개인정보 보호법 제23조, 제17조 제2항)

제공받는 자

전문위원(진료과목별)

제공목적

사실관계에 대한 전문가 자문(의료행위와 결과 사이의 인과관계)

제공하는 정보

의무기록 및 영상기록, 사진, 자문의뢰서(병력, 의무기록 내용) 등

보유 및 이용기간

자문 답변 후 제공한 정보는 즉시 한국소비자원에 반납

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 피해구제 등 의료분쟁 업무 진행이 어려움을 알려드립니다.

제3자 제공에 동의함 [  ]    제3자 제공에 동의하지 않음 [  ]

※ 제출하시는 모든 서류에서 주민등록번호 뒷자리는 삭제하고 제출해주시기 바랍니다.

개인정보 보호법에 의거하여 본인은 위와 같이 민감정보 처리 및 제3자 제공에 동의합니다.

년     월    일

(만14세 미만 아동의 경우) 법정대리인	(만14세 이상의 경우) 동의자
성 명 : □	성 명 : □
동의자와의 관계 :

한국소비자원장 귀하

※ 민감정보 외 개인정보 수집 및 이용근거 고지 : 개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호

개인정보 수집·이용에 대한 안내

□ 개인정보 수집·이용 목적

ㅇ 한국소비자원은「소비자기본법」에 근거한 ‘소비자의 불만처리 및 피해구제’와 ‘소비자의 권익증진 및 소비생활의 합리화를 위한 종합적인 조사·연구’ 업무를 위해 귀하의 개인정보를 수집·이용(피해구제 처리를 위해 사업자에게 소비자의 인적사항 통보 등)하며, 공익 목적 이외에 사용되지 않도록 최대한 노력하고 있습니다.

□ 수집·이용하는 개인정보 항목

ㅇ 필수항목 : 신청인 및 대리인의 성명, 주소, 연락처

ㅇ 선택항목 : 이메일, 팩스번호 등

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간

ㅇ「개인정보보호법」등 관계 법령에 의하여 5년간 기록·보존됩니다.

□ 개인정보 동의 거부 권리 및 그에 따른 불이익 관련 안내

ㅇ 신청인은 피해구제 신청 시 필요한 필수항목 이외의 기타 선택항목 수집에 동의하지 아니할 권리가 있으나, 필수항목 수집 거부시에는 피해구제 서비스를 받으실 수 없음을 알려드립니다.

피해구제 신청 주소 안내

(주소) 충청북도 음성군 맹동면 용두로 54(두성리 600) (우편번호 27738)

한국소비자원 피해구제국 6층 소비자상담실

(팩스) 043)877-6767