피해구제 신청서 작성예시(자동차)

※ 피해구제 신청서 작성시 아래와 같이 작성 바랍니다.

(‘피해구제 신청양식’은 4페이지에 있습니다.)

① 신청인 (실제 피해자) ⁕필수입력	성 명	홍길동				성 별			[ V ]남 [ ]여
	주 소 (도로명)	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54 6층
	연락처	(휴대폰) 010 1234 5678						생년월일				1970년 1월 1일
		(직장 또는 자택) 021234 5678
② 대리인 (본인이 아닐 경우 작성)	성 명	정미희				소비자와의 관계			소비자의 모
	주 소 (도로명)	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54 (대리인이 신청시 위임장 및 가족관계 증명서 필첨)
	연락처	(휴대폰) 010 1234 5678 (직장 또는 자택) 02 1234 5678
③ 피신청인1 (사업자1) ⁕필수입력	상 호	㈜OOOO					대표				OOO
							(담당자)				OOO
	주 소 (도로명)	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54
	연락처	(전화번호) 02-0000-0000 (팩스번호) 02-0000-0000
④ 피신청인2 (사업자1)	상 호						대표
							(담당자)
	주 소 (도로명)
	연락처	(전화번호) (팩스번호)
⑤ 거래내용	구입 상품·서비스			(상품 또는 서비스명) OOO (모델명) OOOO (2015년식)
	구입일 (계약일)		2014. 5. 26.		구입액 (계약총액)	25,000,000원				지급액			25,000,000원
	구입방법		[ V ]일반판매 [ ]방문판매 [ ]통신판매 [ ]전자상거래 [ ]TV홈쇼핑 [ ]기타( )
	결제방법		[ ]현 금 [ V ]신용카드( 24개월) [ ]할부금융 [ ]휴대폰 결제 [ ]기타( )

⑥ 피해내용

□ 제목 : 브레이크에 하자가 있는 자동차 수리 요구

□ 사건 개요

※육하원칙에 따라 계약체결, 이행내용, 분쟁발생 원인, 사건경과가 한눈에 들어올 수 있도록 날짜순으로 작성

(예시)

(구입‧계약일자‧금액 등 구매단계 사항 기재)

- 신청인은 ○○○(회사명) 제조한 ‘15년식 ○○○차량을 2014.5.26. 계약함.

(문제발생‧이의제기 일자 등 날짜 순으로 진행경과 기재)

- 2014.6.5. 차량인도 받아 사용을 해보니 브레이크 제동 시 소음이 발생되어

○○○서비스센터(또는 정비업소)에서 ○회 수리를 받았으나 개선되지 않음.

(사업자 주장 및 소비자 요구사항 기재)

- ○○○(회사명)는 이상이 없다고 하는데 정확한 원인 규명 후 완벽한

수리를 요구함

⑦ 피신청인(사업자) 주장

※ 사업자가 처리를 안 해주는 이유에 대하여 구체적으로 제시

⑧ 소비자 요구사항

[ V ]수리  [  ]교환  [  ]환불  [  ]손해배상  [  ]계약이행  [  ]계약해지  [  ]기타(    )

※ 환불, 손해배상 등의 경우 구체적 금액 및 근거 제시

※ 구비서류

- 자동차등록증, 자동차점검․정비내역서등 사실조사에 도움이 될 수 있는 서류 첨부

피해구제 신청서 작성 방법

① 신청인(실제 피해자)

ㅇ 성명 : 피해구제를 신청하는 사건의 실제 피해자 이름

ㅇ 주소 : 소비자의 실제 거주지(읍·면·동, 번지까지 상세하게 기재)

※ 동일 피해 소비자가 다수(50명 이내)로 대표당사자를 정하여 피해구제를 신청할 경우 ‘소비자’란에 대표당사자의 정보를 기재하고 피해 소비자로부터 위임장을 받아 제출

② 대리인 : 대리인이 피해구제를 신청할 경우 소비자와 대리인 정보를 모두 기재하고, 소비자로부터 위임장을 받아 제출

ㅇ 성명 : 소비자를 대신하여 피해구제와 관련한 일체의 행위를 하게 될 사람

ㅇ 소비자와의 관계 : 소비자와 대리인간의 법률적인 관계(예 : 子, 父 등)

③ 피신청인1(사업자1), ④ 피신청인2(사업자2)

ㅇ 상호 : 피해구제 신청 대상이 되는 회사명

ㅇ 주소 : 해당 사업자에게 공문을 발송해야 하므로 정확하게 기재

⑤ 거래내용

ㅇ 구입방법 : 해당되는 항목에 √ 혹은 O 표시

ㅇ 결제방법 : 신용카드로 결제한 경우, 일시불은 1개월, 할부는 해당되는 기간을 기재

⑥ 피해내용

ㅇ 제목 : 피해구제 신청 사건의 내용을 쉽게 알 수 있도록 한줄 내외로 작성
(예 : 브레이크에 하자가 있는 자동차 수리 요구)

ㅇ 사건개요 : 육하원칙에 따라 계약체결, 이행내용, 분쟁발생 원인, 사건경과가 한눈에 들어올 수 있도록 날짜순으로 작성

⑦ 피신청인(사업자) 주장

ㅇ 해당 사업자가 보상을 거부하는 이유 및 그 과정을 기재

⑧ 소비자 요구사항

ㅇ 해당되는 항목에 √ 혹은 O 표시하고, 필요시 구체적인 내용을 기재

피해구제 신청양식(자동차용)

□ 귀하께서 신청하신 사건은 ①신청내용 검토 → ②사업자 해명 요구 통보 → ③사실조사(관련 법규 검토 등) → ④합의권고 등의 순서로 진행되며, 통상 처리기한은 30일입니다.

□ 피해구제 신청서 작성 시 위의 작성 예시를 참고하여 기재하여 주시기 바라며, 피해구제 사건의 원활한 해결을 위해서 필요한 각종 입증자료 제출 등에 최대한 협조해 주시기 바랍니다.

※ 피해구제 신청 시 예치한 물품은 사건 종료 후 ‘착불(소비자 부담)’로 배송됩니다.

□ 귀하의 사건은 소비자분쟁해결기준 등 관련 법규에 따라 공정하고 객관적인 합의권고를 통해 처리되지만 법원의 판결과 달리 강제력이 없기 때문에 양당사자 중 한쪽이 합의권고(안)를 거부할 경우 해결이 어려울 수도 있습니다.

① 신청인 (실제 피해자) ⁕필수입력	성 명					성 별			[ ]남 [ ]여
	주 소 (도로명)
	연락처	(휴대폰)						생년월일				년 월 일
		(직장 또는 자택)
② 대리인 (본인이 아닐 경우 작성)	성 명					소비자와의 관계
	주 소 (도로명)
	연락처	(휴대폰) (직장 또는 자택)
③ 피신청인1 (사업자1) ⁕필수입력	상 호						대표
							(담당자)
	주 소 (도로명)
	연락처	(전화번호) (팩스번호)
④ 피신청인2 (사업자2)	상 호						대표
							(담당자)
	주 소 (도로명)
	연락처	(전화번호) (팩스번호)
⑤ 거래내용	구입 상품·서비스			(상품 또는 서비스명) (모델명)
	구입일 (계약일)		. . .		구입액 (계약총액)	원				지급액			원
	구입방법		[ ]일반판매 [ ]방문판매 [ ]통신판매 [ ]전자상거래 [ ]TV홈쇼핑 [ ]기타( )
	결제방법		[ ]현 금 [ ]신용카드( 개월) [ ]할부금융 [ ]휴대폰 결제 [ ]기타( )

*대리인이 신청시 피해구제 신청 위임장(첨부1) 및 가족관계 증명서 필첨         (뒷면 계속)

⑥ 피해내용

□ 제목 :

□ 사건 개요

⑦ 피신청인(사업자) 주장

⑧ 소비자 요구사항

[  ]수리  [  ]교환  [   ]환불  [  ]손해배상  [  ]계약이행  [  ]계약해지  [  ]기타(    )

※ 구비서류

- 자동차등록증, 자동차점검․정비내역서등 사실조사에 도움이 될 수 있는 서류 첨부

년     월     일

한국소비자원장 귀하

첨부 1. 피해구제 신청 위임장

피해구제 신청 위임장

사 건 명
소비자(신청인)
사 업 자
위임인 (신청인)	성 명
	생년월일
	주 소
	연락처	(휴대폰)
		(직장 또는 자택)
수임인 (대리인)	성 명
	생년월일
	주 소
	연락처	(휴대폰)
		(직장 또는 자택)
	신청인과의 관계
본인은 수임인을 대리인으로 선임하여 한국소비자원에 피해구제 신청, 자료제출 및 의견 진술, 사업자와의 합의, 신청 취하 등 위 사건과 관련된 일체의 권한을 위임합니다. 20 년 월 일 위임인 : (인) 한국소비자원장 귀하

※ 대리인은 신청인과의 관계를 증명할 수 있는 가족관계증명서 등을 첨부하여야 합니다.

개인정보 수집·이용에 대한 안내

□ 개인정보 수집·이용 목적

ㅇ 한국소비자원은「소비자기본법」에 근거한 ‘소비자의 불만처리 및 피해구제’와 ‘소비자의 권익증진 및 소비생활의 합리화를 위한 종합적인 조사·연구’ 업무를 위해 귀하의 개인정보를 수집·이용(피해구제 처리를 위해 사업자에게 소비자의 인적사항 통보 등)하며, 공익 목적 이외에 사용되지 않도록 최대한 노력하고 있습니다.

□ 수집·이용하는 개인정보 항목

ㅇ 필수항목 : 신청인 및 대리인의 성명, 주소, 연락처

ㅇ 선택항목 : 이메일, 팩스번호 등

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간

ㅇ「개인정보보호법」등 관계 법령에 의하여 5년간 기록·보존됩니다.

□ 개인정보 동의 거부 권리 및 그에 따른 불이익 관련 안내

ㅇ 신청인은 피해구제 신청 시 필요한 필수항목 이외의 기타 선택항목 수집에 동의하지 아니할 권리가 있으나, 필수항목 수집 거부시에는 피해구제 서비스를 받으실 수 없음을 알려드립니다.

피해구제 신청 주소 안내

(주소) 충청북도 음성군 맹동면 용두로 54(두성리 600) (우편번호 27738)

한국소비자원 피해구제국 6층 소비자상담실

(팩스) 043)877-6767